ESH-congresverslag

Dit artikel brengt verslag uit van de sessie 'Let's target success for every patient: Achieving blood pressure control in high-risk patients' op het jaarlijkse congres van de European Society of Hypertension, dat van 23 tot 26 mei 2025 plaatsvond in Milaan.

Introductie

Claudio Borghi - Bologna, Italië

Ondanks technologische en farmacologische vooruitgang, blijft de globale bloeddrukcontrole bij patiënten met arteriële hypertensie (AHT) onvoldoende. Een verhoogde systolische bloeddruk zal in de komende decennia de belangrijkste drijvende risicofactor voor cardiovasculaire (CV) dood blijven, met een geprojecteerd aantal overlijdens van 18,9 miljoen per jaar tegen 2050.¹ Aanwezigheid van de klassieke CV-risicofactoren (AHT, diabetes, roken, overgewicht, hypercholesterolemie) op 50-jarige leeftijd leidt tot een verlies in levensverwachting van > 10 jaar.² Nochtans zijn de voordelen van bloeddrukverlaging goed bekend: elke bloeddrukverlaging van 10 mmHg leidt tot een 20 %-vermindering in CV-events.³

Snelle weg naar bloeddrukcontrole: van tweevoudige naar drievoudige éénpilcombinaties

Jacek Wolf - Gdansk, Polen

De huidige richtlijnen bevelen voor het merendeel van de patiënten een tweevoudige éénpilcombinatie aan bij de opstart van de behandeling.⁴ Desondanks blijft het gebruik van éénpilcombinaties ondermaats. Zo blijkt uit Poolse cijfers dat bij de opstart in slechts 13 % van de gevallen geopteerd werd voor een éénpilcombinatie (Prejbisz et al., ongepubliceerd). Nochtans hebben éénpilcombinaties veel voordelen.

Een van de belangrijke problemen bij het behandelen van AHT blijft de therapietrouw. In de START-studie werd therapietrouw onder de combinatie van meervoudige losse pillen vergeleken met therapietrouw onder éénpilcombinaties.⁵ Ongeacht de specifieke farmaca, was de therapietrouw significant beter onder éénpilcombinaties.

Het potentieel van een éénpilcombinatie lijkt groter bij jonge patiënten. Zuid-Koreaanse data tonen aan dat slechts 37 % van de patiënten < 45 jaar voldoende therapietrouw zijn.⁶ Poolse data (Prejbisz et al., ongepubliceerd) tonen bij deze jongere patiënten een significant hogere therapietrouw met éénpilcombinatie dan met losse pillen, met een winst in therapietrouw die aanmerkelijk hoger ligt dan bij oudere patiënten onder éénpilcombinaties.

De voordelen van éénpilcombinaties gaan echter verder. Uit een meta-analyse blijkt dat éénpilcombinaties niet alleen leiden tot betere therapietrouw, maar ook tot grotere bloeddrukverlaging en een hoger percentage van patiënten die hun bloeddrukdoel bereiken.⁷ De START-studie toont een significante vermindering in globale mortaliteit en CV-events aan bij éénpilcombinaties tegenover losse pillen.⁵ Daarnaast blijken éénpilcombinaties kosteneffectief, voornamelijk door een daling van de kosten die verbonden zijn aan (vermeden) hospitalisaties.⁸

Kiezen voor een combinatietherapie bij de opstart van een behandeling leidt tot een snellere bloeddrukverlaging, wat al binnen de drie maanden na de opstart leidt tot een daling van de CV-events.⁹

Opstart van tweevoudige éénpilcombinaties: 'best practice' bij hypertensieve patiënten met comorbiditeiten

Erika Jones - Kaapstad, Zuid-Afrika

Erika Jones besprak het belang van éénpilcombinaties bij specifieke comorbiditeit.

Diabetes

De voorbije decennia zijn de streefwaarden voor optimale bloeddrukcontrole verstrengd. Meerdere studies in populaties met diabetes mellitus toonden immers een beter CV-resultaat bij een lager bloeddrukstreefdoel.^{10, 11} Zo toont de BPROAD-trial een vermindering van 21 % in primair CV-eindpunt aan bij strikte bloeddrukcontrole (bij een bereikte systolische BD van gemiddeld 121,6 mmHg in de intensieve groep tegenover 133,2 mmHg in de standaardgroep).¹¹

Voor patiënten met diabetes wordt een streefbloeddruk van < 130/80 mmHg aanbevolen.⁴ Een strikter bloeddrukstreefdoel impliceert echter ook een hoger vereist aantal antihypertensiva om dat doel te bereiken.

De pathofysiologie van hypertensie in diabetes is multifactorieel, waarbij o.a. RAAS-activatie, insulineweerstand, activatie van het sympatisch zenuwstelsel en inflammatie een rol spelen.¹² Een gecombineerde therapie van antihypertensiva en verschillende werkingsmechanismen lijkt dus voordelig. Bijkomend kunnen moleculen zoals SGLT2-inhibitoren en GLP-1-analogen - hoewel ze geen label als antihypertensivum hebben - de CV-prognose verbeteren.

Rekening houdend met de striktere bloeddrukstreefdoelen, het baseline verhoogde CV-risico bij diabetes en de multifactoriële pathofysiologie, wordt aangeraden om met tweevoudige éénpilcombinaties te starten. Over het algemeen is een combinatietherapie van een RAAS-blokker/thiazide of RAAS-blokker/calciumantagonist de optimale startbehandeling.

Daarbij kan men een kanttekening maken bij het potentiële negatieve effect op het glucosemetabolisme van thiaziden. Gepoolde gegevens over het gebruik van bv. perindopril/indapamide tonen echter een neutraal metabool effect.¹³ Thiaziden hebben daarentegen een bewezen beschermend effect: een opgetelde analyse van 24 194 patiënten toonde een CV-risicoverlaging van 22 % tot 36 % en een sterftevermindering van 21 % bij gebruik van indapamide.¹⁴ Voor de gemiddelde patiënt zullen potentiële negatieve effecten op glucosemetabolisme dus niet opwegen tegen de globale winst op cardiovasculaire eindpunten.

Coronairlijden

Ook voor patiënten met coronairlijden wordt een bloeddrukstreefdoel van 120-129/70-79 mmHg aanbevolen. Wel moet men opletten voor overmatige bloeddrukvermindering. Theoretisch gezien zou een lage diastole de coronaire perfusie kunnen compromitteren. Bohm et al.¹⁵ beschrijven effectief een verhoogd CVrisico voor een diastole van < 70 mmHg bij optimale systole (120-140 mmHg). Of dat effectief een gevolg is van onvoldoende coronaire perfusie, dan wel gezien moet worden als merker van vasculaire stijfheid met inherent verhoogd CV-risico, blijft een open vraag.

Bètablokkers worden standaard aanbevolen.⁴ Bij symptomatische angor kunnen dihydropyridine-calciumantagonisten een bijkomend voordeel bieden. Studies bij patiënten met coronairlijden tonen aan dat de combinatie van calciumantagonist/ACE-inhibitor veilig is en effectief op het vlak van bloeddrukverlaging, met een betere inspanningscapaciteit en verlaging van vasculaire weerstand als bijkomende voordelen.^{16, 17}

Samenvattend kan worden gesteld dat een initiële behandeling met een tweevoudige éénpilcombinatie effectief en veilig is. Bij diabetes wordt de voorkeur gegeven aan de combinatie van RAAS-blokker met calciumantagonist of diureticum, bij coronairlijden aan de combinatie van ACE-inhibitor (of sartaan) met bètablokkers.

Drievoudige éénpilcombinatie: een niet te missen oplossing voor specifieke gevallen van hypertensie

Ana-Maria Vintilă - Boekarest, Roemenië

Ana-Maria Vintilă benadrukte het belang van drievoudige éénpilcombinaties bij hoogrisicopatiënten.

Data uit de I-SEARCH-studie tonen aan dat 30 % van de patiënten minstens drie antihypertensiva nodig heeft voor adequate bloeddrukcontrole.¹⁸ Door therapeutische inertie blijft een aanzienlijk deel echter langdurig onder monotherapie: gegevens uit Lombardije tonen aan dat drie jaar na de opstart van monotherapie twee derde van de patiënten nog steeds op monotherapie staat.^{19, 20} De directe opstart van een combinatietherapie vermijdt deze therapeutische inertie.

Hoe complexer de behandeling, hoe groter het risico op fouten. Door het voorgeschreven aantal pillen laag te houden vermindert het risico op medicatiefouten of op (tijdelijke) onderbreking ten gevolge van ontbrekende voorschriften.²¹

De vereenvoudiging van complexe behandelingsschema's draagt bij tot een betere therapietrouw. Real-world data tonen aan dat bij het gebruik van drievoudige éénpilcombinaties (in deze studie perindopril, indapamide en amlodipine) tegenover ACE-I/CCB/diureticum in losse pillen, de adherentie stijgt (59 % vs. 25 %) en het risico op stopzetting daalt (- 41 %), net zoals het risico op hospitalisatie voor een majeur CV-event (- 26 %) en overlijden, wat resulteert in globaal lagere kosten voor de gezondheidszorg (figuur 1).^{22, 23}

We kunnen concluderen dat het gebruik van drievoudige éénpilcombinaties voor patiënten met een moeilijk te behandelen bloeddruk bijdraagt tot verlaging van de therapeutische inertie, vereenvoudiging van behandelingsschema's, hogere therapietrouw en verbetering van het CV-resultaat. Gezien de duidelijke voordelen heeft een éénpilcombinatie de voorkeur op het gebruik van individuele componenten.

Referenties

1. Chong, B., Jayabaskaran, J., Jauhari, S.M., Pang Chan, S., Goh, R., Tze Wah Kueh, M. et al. Global burden of cardiovascular diseases: projections from 2025 to 2050. Eur J Prev Cardiol, 2024.
2. Global Cardiovascular Risk Consortium; Magnussen, C., Alegre-Diaz, J., Al-Nasser, L.A., Amouyel, P., Aviles-Santa, L., Bakker, S.J.L. et al. Global Effect of Cardiovascular Risk Factors on Lifetime Estimates. N Engl J Med, 2025, 393 (2), 125-138.
3. Ettehad, D., Emdin, C.A., Kiran, A., Anderson, S.G., Callender, T., Emberson, J. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2016, 387 (10022), 957-967.
4. Mancia, G., Kreutz, R., Brunström, M., Burnier, M., Grassi, G., Januszewicz, A. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens, 2023, 41 (12), 1874-2071.
5. Schmieder, R.E., Wassmann, S., Predel, H.G., Weisser, B., Blettenberg, J., Gillessen, A. et al. Improved Persistence to Medication, Decreased Cardiovascular Events and Reduced All-Cause Mortality in Hypertensive Patients With Use of Single-Pill Combinations: Results From the START-Study. Hypertension, 2023, 80 (5), 1127-1135.
6. Lee, H., Yano, Y., Cho, S.M.J., Heo, J.E., Dong-Wook, K., Park, S. et al. Adherence to Antihypertensive Medication and Incident Cardiovascular Events in Young Adults With Hypertension. Hypertension, 2021, 77 (4), 1341-1349.
7. Parati, G., Kjeldsen, S., Coca, A., Cushman, W.C., Wang, J. Adherence to Single-Pill Versus Free-Equivalent Combination Therapy in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertension, 2021, 77 (2), 692-705.
8. Morabito, G., Gregorio, C., Ieva, F., Barbati, G., Mancia, G., Corrao, G. et al. Costeffectiveness of single-pill and separate-pill administration of antihypertensive triple combination therapy: a population-based microsimulation study. BMC Public Health, 2024, 24 (1), 1808.
9. Julius, S., Kjeldsen, S.E., Weber, M., Brunner, H.R., Ekman, S., Hansson, L. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet, 2004, 363 (9426), 2022-2031.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ, 1998, 317 (7160), 703-713 [erratum in BMJ, 1999, 318 (7175), 29].
11. Bi, Y., Li, M., Liu, Y., Li, T., Lu, J., Duan, P. et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2025, 392 (12), 1155-1167.
12. Jia, G., Sowers, J.R. Hypertension in Diabetes: An Update of Basic Mechanisms and Clinical Disease. Hypertension, 2021, 78 (5), 1197-1205.
13. Farsang, C., Dézsi, C.A., Brzozowska-Villatte, R., De Champvallins, M., Glezer, M., Karpov, Y. Beneficial Effects of a Perindopril/Indapamide Single-Pill Combination in Hypertensive Patients with Diabetes and/or Obesity or Metabolic Syndrome: A Post Hoc Pooled Analysis of Four Observational Studies. Adv Ther, 2021, 38 (4), 1776-1790.
14. Chalmers, J., Mourad, J.J., Brzozowska-Villatte, R., De Champvallins, M., Mancia, G. Benefit of treatment based on indapamide mostly combined with perindopril on mortality and cardiovascular outcomes: a pooled analysis of four trials. J Hypertens, 2023, 41 (3), 508-515.
15. Böhm, M., Schumacher, H., Teo, K.K., Lonn, E., Mahfoud, F., Mann, J.F.E. et al. Achieved diastolic blood pressure and pulse pressure at target systolic blood pressure (120-140 mmHg) and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials. Eur Heart J, 2018, 39 (33), 3105-3114.
16. Forster, T., Dézsi, C.A. Short-Term Cardioprotective Effects of the Original Perindopril/Amlodipine Fixed-Dose Combination in Patients with Stable Coronary Artery Disease: Results of the PAPA-CAD Study. Adv Ther, 2016, 33 (10), 1771-1781.
17. Liakos, C.I., Papadopoulos, D.P., Kotsis, V.T. Adherence to Treatment, Safety, Tolerance, and Effectiveness of Perindopril/Amlodipine Fixed-Dose Combination in Greek Patients with Hypertension and Stable Coronary Artery Disease: A Pan-Hellenic Prospective Observational Study of Daily Clinical Practice. Am J Cardiovasc Drugs, 2017, 17 (5), 391-398.
18. Thoenes, M., Neuberger, H.R., Volpe, M., Khan, B.V., Kirch, W., Böhm, M. Antihypertensive drug treatment and blood pressure control: study in 44 countries. J Hum Hypertens, 2010, 24 (6), 336-344.
19. Rea, F., Corrao, G., Merlino, L., Mancia, G. Initial Antihypertensive Treatment Strategies and Therapeutic Inertia. Hypertension, 2018, 72 (4), 846-853.
20. Mancia, G., Rea, F., Corrao, G., Grassi, G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res, 2019, 124 (7), 1113-1123.
21. Schulz, M., Laufs, U. Not obtaining a medication the first time it is prescribed: primary non-adherence to cardiovascular pharmacotherapy. Clin Res Cardiol, 2024, 113 (8), 1103-1116.
22. Rea, F., Morabito, G., Savaré, L., Pathak, A., Corrao, G., Mancia, G. Adherence and related cardiovascular outcomes to single pill vs. separate pill administration of antihypertensive triple-combination therapy. J Hypertens, 2023, 41 (9), 1466-1473.
23. Snyman, J.R., Bortolotto, L.A., Degli Esposti, L., Jayagopal, P.B., Konradi, A.O., Perrone, V., Borghi, C. A real-world analysis of outcomes and healthcare costs of patients on perindopril/indapamide/amlodipine single-pill vs. multiple-pill combination in Italy. J Hypertens, 2024, 42 (1), 136-142.