Op het jaarlijkse congres van de European Society of Cardiology (ESC), dat van 29 augustus tot 1 september 2025 in Madrid plaatsvond, werd een voorstelling gegeven van de 2025 'Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias', dat ontwikkeld werd door een werkgroep van de ESC en de European Atherosclerosis Society (EAS). Deze oppuntstelling is gepubliceerd in European Heart Journal en Atherosclerosis.^{1, 2}

De ontwikkeling ervan gebeurde op basis van een strikte procedure die de ESC en de EAS hadden afgesproken en die in de publicatie is verduidelijkt. Transparantie was een van de voorwaarden: de in aanmerking genomen studies werden duidelijk samengevat en gerapporteerd. De gerichte oppuntstelling beperkte zich tot recente studies die betrekking hebben op aanbevelingen die werden gedaan in de '2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias'³ met een klasse I, IIa of III.

Na overleg besliste de werkgroep aanbevelingen uit acht secties van de '2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias'³ aan te passen. De aanbevelingen die werden gewijzigd vervangen die van 2019 over hetzelfde onderwerp. Er werden ook nieuwe aanbevelingen toegevoegd complementair met de aanbevelingen van 2019.

Dit artikel gaat kort in op de gewijzigde en nieuwe aanbevelingen. De wetenschappelijke basis waarop ze berusten, wordt uitgebreid besproken in de publicaties.^{1, 2} Voor elke aanbeveling worden in de publicatie ook de klasse en het niveau van bewijsvoering (level of evidence) aangegeven. De gebruikte definities en de verwoording van de klassen die zijn samengevat in tabel 1.

Aanbevelingen om het totale cardiovasculaire (CV) risico in te schatten en te integreren in preventiestrategieën

In aanbevelingen over de behandeling van dyslipidemieën wordt vaak uitgegaan van het totale risico van een persoon om binnen de tien jaar een CV ziekte te ontwikkelen. Afhankelijk van de grootteorde van dit totale CV risico kan de preventiestrategie op individueel vlak worden aangepast. Voor de primaire preventie van atherosclerotische cardiovasculaire ziekten (ASCVZ) werd in 2019 aanbevolen om het SCORE-model te gebruiken om dit totale CV risico in te schatten. Nu wordt aanbevolen om bij ogenschijnlijk gezonde personen zonder bekende ASCVZ, zonder diabetes mellitus, zonder chronische nierinsufficiëntie en zonder genetische/zeldzame stoornissen in vetstofwisseling of bloeddruk, het risico op een fatale of niet-fatale ASCVZ binnen de tien jaar in te schatten aan de hand van het SCORE2-model⁴ bij personen jonger dan 70 jaar en met het SCORE2-OP-model⁵ bij personen van 70 jaar of ouder (klasse I). Bij patiënten met diabetes type 2, vrij van ASCVZ, chronische nierinsufficiëntie en genetische/zeldzame stoornissen in vetstofwisseling of bloeddruk wordt aanbevolen het totale risico op ASCVZ in te schatten met het SCORE2-Diabetes-model.⁶

Het valt op te merken dat in deze modellen het niet-HDL-cholesterolgehalte wordt gebruikt en niet het totale cholesterolgehalte, wat het geval was in het SCORE-model.

In tabel 2 worden verschillende categorieën van het totale CV risico weergegeven, wat neerkomt op de kans om binnen de tien jaar een fatale of niet-fatale ASCVZ te ontwikkelen. Een SCORE2 of SCORE2-OP ≥ 20 % valt in de categorie 'sterk verhoogd risico', ≥ 10 < 20 % wordt als verhoogd aanzien, ≥ 2 < 10 % komt overeen met een matig risico en < 2 % met een laag risico.

De streefwaarden voor het LDL-cholesterolgehalte (LDL-c) variëren naargelang de risicocategorie, maar zijn niet gewijzigd in vergelijking met wat in 2019 werd aanbevolen. Voor patiënten met een sterk verhoogd CV risico zijn een LDL-c < 55 mg/dl en een verlaging van ≥ 50 % ten opzichte van de uitgangswaarde aanbevolen (klasse I). Voor patiënten met ASCVZ die herhaalde aanvallen hebben onder een maximaal getolereerde behandeling met statines en bij patiënten met aantasting van zowel coronaire als perifere arteriële slagaders kan een LDL-c-streefwaarde van < 40 mg/dl worden overwogen (klasse IIb). Voor patiënten met een verhoogd CV risico zijn een LDL-c < 70 mg/dl en een verlaging van ≥ 50 % ten opzichte van de uitgangswaarde aanbevolen (klasse I). Voor personen met een matig CV risico is een LDL-c < 100 mg/dl als streefwaarde te overwegen (klasse IIa). Voor personen met een laag CV risico kan een LDL-c < 116 mg/dl als streefwaarde worden overwogen (klasse IIb).

Verder zijn er nog enkele andere aanbevelingen weergegeven die wat verschillen met de aanbevelingen uit 2019.³ Het is te overwegen om de aanwezigheid van subklinische ASCVZ op beeldvorming of een verhoogde CAC-score op CT als modulerende factoren (risk modifiers) te aanzien bij personen met een matig CV risico of met een totaal CV risico dat dicht aanleunt bij de grenswaarde die de categorie bepaalt (klasse IIa). Hetzelfde geldt voor andere modulerende factoren (tabel 3) (klasse IIa).

Voor de primaire preventie van ASCVZ is een farmacologische behandeling van het LDL-c-gehalte aanbevolen, bij personen:

• met een sterk verhoogd CV risico en een LDL-c ≥ 70 mg/dl; of
• met een verhoogd CV risico en een LDL-c ≥ 100 mg/l en dat ondanks optimalisering van de niet-farmacologische behandeling om het CV risico te verlagen (klasse I).

Voor de primaire preventie van ASCVZ is een farmacologische behandeling van het LDL-c-gehalte te overwegen bij personen:

• met een sterk verhoogd CV risico en een LDL-c ≥ 55 mg/dl, maar < 70 mg/dl;
• met een verhoogd CV risico en een LDL-c ≥ 70 mg/dl, maar < 100 mg/dl;
• met een matig CV risico en een LDL-c ≥ 100 mg /d, maar < 190 mg/dl;
• met een laag CV risico en een LDL-c ≥ 116 mg/dl, maar < 190 mg/dl en dat ondanks optimalisering van de niet-farmacologische behandeling om het CV risico te verlagen (klasse IIa).

Nieuwe farmacologische LDL-cholesterolverlagers

Deze aanbevelingen zijn bedoeld als aanvulling op de 2019 ESC/EAS-aanbevelingen ter behandeling van dyslipidemieën³ om het LDL-c te verlagen. Ze vervangen ze niet.

• Medicamenten, andere dan statines, met bewezen CV voordeel, alleen of in combinatie, zijn aanbevolen voor patiënten die geen statines kunnen nemen om hun LDL-c en hun CV risico te verlagen (klasse I). De keuze ervan is te overwegen afhankelijk van de beoogde verlaging van het LDL-c-gehalte.
• Bempedoïnezuur is aanbevolen voor patiënten die geen statines kunnen nemen om hun LDL-c-streefwaarde te bereiken (klasse I).
• Het toevoegen van bempedoïnezuur aan de maximaal getolereerde dosis statine met of zonder ezetimibe is te overwegen bij patiënten met een verhoogd of sterk verhoogd CV risico om hun LDL-c-streefwaarde te bereiken (klasse IIa).
• Evinacumab is te overwegen bij patiënten met homozygote hypercholesterolemie, vijf jaar of ouder, die de LDL-c-streefwaarde niet bereiken, ondanks maximaal doorgevoerde vetverlagende medicatie (klasse IIa).

LDL-c-verlaging tijdens een hospitalisatie voor een acuut coronair syndroom

Een intensivering van een vetverlagende therapie tijdens een hospitalisatie voor een acuut coronair syndroom is aanbevolen voor patiënten die al vetverlagende medicatie namen voor de hospitalisatie om het LDL-c-gehalte verder te verlagen (klasse I).

Het initiëren van een combinatietherapie met een hoge-intensiteitstatine samen met ezetimibe tijdens een hospitalisatie voor een acuut coronair syndroom is te overwegen bij patiënten die nog geen vetverlagende medicatie namen voor de opname en van wie de LDL-c-streefwaarde niet bereikt kan worden met enkel statines (klasse IIa).

Lp(a)

Het is te overwegen om bij alle volwassenen een Lp(a)-gehalte boven de 50 mg/dl te aanzien als een CV-risicoverhogende factor waarbij hogere Lp(a)-gehaltes gepaard gaan met een toenemend CV risico (klasse IIa).

Hypertriglyceridemie

Een hoge dosis icosapent-ethyl (2 × 2 g/ dag) is te overwegen in combinatie met statines bij patiënten met een verhoogd of sterk verhoogd CV risico en verhoogde triglyceriden (nuchtere gehaltes tussen 135 en 499 mg/dl) om het CV risico te verlagen (klasse IIa).

Volanesorsen (300 mg/week) is te overwegen bij patiënten met sterk verhoogde triglyceriden (> 750 mg/dl) ten gevolge van een familiaal chylomicronemiesyndroom, om de triglyceriden en het risico op pancreatitis te verlagen (klasse IIa).

Primaire preventie van ASCVZ bij personen met een hiv-infectie

Voor de primaire preventie van ASCVZ zijn statines aanbevolen bij personen van 40 jaar of ouder met hiv, onafhankelijk van het ingeschatte totaal CV risico en van het LDL-c-gehalte. De keuze van het statine is te overwegen afhankelijk van mogelijke interacties met andere medicamenten (klasse I).

Patiënten met kanker en een verhoogd of sterk verhoogd risico op door chemo therapie veroorzaakte CV toxiciteit

Statines zijn te overwegen bij volwassen patiënten met een verhoogd of sterk verhoogd risico op de ontwikkeling van door chemotherapie veroorzaakte CV toxiciteit om het risico op door anthracycline geïnduceerde cardiale disfunctie te verlagen (klasse IIa).

Voedingssupplementen

Voedingssupplementen of vitamines zonder gedocumenteerde veiligheid en zonder een significante LDL-c-verlagende werkzaamheid zijn niet aanbevolen om het risico op ASCVZ te verlagen (klasse III).

Wie meer wil lezen over deze gerichte oppuntstelling en in het bijzonder over hoe die tot stand kwam en werd onderbouwd, verwijs ik naar de gerefereerde publicaties^{1, 2} die vrij beschikbaar zijn.

Referenties

1. Mach, F., Koskinas, K.C., Roeters van Lennep, J.E., Tokgözoğlu, L., Badimon, L., Baigent, C. et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J, 2025, doi: 10.1093/eurheartj/ehaf190.
2. Mach, F., Koskinas, K.C., Roeters van Lennep, J.E., Tokgozoğlu, L., Badimon, L., Baigent, C. et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis, 2025, 0 (0), 120479.
3. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A.L., Koskinas, K.C., Casula, M., Badimon, L. et al. 2019 ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J, 2019, 41 (1), 111-188.
4. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J, 2021, 42 (25), 2439-2454.
5. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J, 2021, 42 (25), 2455-2467.
6. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J, 2023, 44 (28), 2544-2556.