Nut van een cardiogeriatrische eenheid gespecialiseerd in ambulante revalidatie

Door de vergrijzing van de bevolking worden alsmaar meer 75-plussers opgenomen op interventionele cardiologie. Die patiënten zijn vaak fragiel, nemen vaak veel geneesmiddelen in, hebben vaak meerdere comorbiditeiten en een verminderde functionele reserve. De klassieke cardiovasculaire revalidatie komt echter niet altijd tegemoet aan hun specifieke noden. Daarom is het zo belangrijk een nieuw, gepersonaliseerd zorgtraject uit te werken met een combinatie van cardiovasculaire en geriatrische revalidatie.

Wij presenteren hier twee studies die wij in onze dienst Cardiologie van het CHU HELORA (campus Jolimont) bij geriatrische patiënten uitgevoerd hebben,^{1, 2} en we vergelijken de resultaten van die patiënten met die van jongere patiënten. Het slaagpercentage bij het uitvoeren van invasieve procedures is vergelijkbaar, maar de levenskwaliteit en het klinische herstel blijken toch minder goed te zijn bij de fragielste ouderen. Vandaar het idee van een specifiekere follow-up of revalidatie op korte termijn van die patiënten.

Studie 1

De eerste studie gaat over ablatietherapie bij 75-plussers met een atriumfibrillatie (AF). Na ablatie van een paroxismale of persisterende AF blijft het sinusritme beter behouden dan met een medicamenteuze behandeling, maar het is niet duidelijk wat de beste behandeling is bij bejaarde of hoogbejaarde patiënten. Het doel van deze studie was om de voordelen en de risico's van ablatie bij 75-plussers met een AF te evalueren volgens hun score van klinische fragiliteit. Er heeft geen specifieke revalidatie plaatsgevonden na de procedure.

Van elke patiënt werd de klinische-fragiliteitsscore (CFS - Clinical Frailty Score) bepaald op grond van telefonische contacten of elektronische dossiers.³ De eindpunten waren het percentage recidief van AF, het aantal acute complicaties van de procedure, een verbetering van de levenskwaliteit, het aantal nieuwe ziekenhuisopnames wegens hartfalen of AF en de noodzaak tot langdurige toediening van antiaritmica.

Tijdens de studieperiode (2020-2022) is bij 56 patiënten van gemiddeld 78,6 ± 3,1 jaar (56 % mannen) een primaire ablatie voor AF uitgevoerd. 53 % van de patiënten was 'niet fragiel' (CFS van 1 tot 3) en 47 % was licht tot zeer fragiel (CFS van 4 tot 9). Er was een significant verschil in de CHA₂DS₂-VASc-score tussen de twee groepen (4,0 ± 0,9 vs. 4,9 ± 1,3; p < 0,01). Ook was er een significant verschil in het aantal nieuwe ziekenhuisopnames tijdens de eerste twee jaar (7 % vs. 60 %; p < 0,01). Het percentage recidief van AF was vergelijkbaar in de twee groepen (26 % vs. 30 %; p = NS). Dat was ook zo wat het aantal acute complicaties (11 % vs. 12 %; p = NS), het aantal nieuwe ziekenhuisopnames wegens hartfalen of AF (4 % vs. 16 %; p = NS) en de totale sterfte (0 % vs. 8 %; p = NS) betreft. De levenskwaliteit was sterker verbeterd bij de niet-fragiele patiënten dan bij de fragiele (96 % vs. 62 %; p < 0,01).

De auteurs hebben geconcludeerd dat ablatie van een AF doeltreffend en veilig is bij oudere patiënten, ook bij fragiele patiënten. Het recidiefpercentage, het aantal complicaties, het aantal nieuwe ziekenhuisopnames en de sterfte op korte termijn waren vergelijkbaar in de twee groepen. De levenskwaliteit was echter sterker verbeterd bij de niet-fragiele dan bij de fragiele patiënten.

Studie 2

De tweede studie heeft de techniek van sluiting van het linkerhartoor onder algemene anesthesie vergeleken bij patiënten van minder en patiënten van meer dan 80 jaar. Sluiting van het linkerhartoor is een alternatieve behandeling voor patiënten met een AF die geen langdurige orale antistollingstherapie kunnen krijgen. In een aantal recente studies zijn een hoger aantal complicaties van de procedure en een hogere sterfte beschreven bij oudere patiënten. Het betreft een retrospectief onderzoek (2018-2022).

Het linkerhartoor werd afgesloten met een Watchman- of Amplatzer-systeem bij 186 patiënten: 110 patiënten jonger dan 80 jaar (groep 1) en 76 patiënten ouder dan 80 jaar (groep 2). De klinische gegevens en met name de CHA₂DS₂-VASc-score en de HAS-BLED-score waren vergelijkbaar in de twee groepen, maar er was wel een verschil in leeftijd (72,0 ± 6,6 jaar vs. 85,7 ± 3,4 jaar), het aantal patiënten met diabetes (43 % vs. 32 %) en het aantal patiënten met nierinsufficiëntie (37 % vs. 53 %). Er waren ook verschillen in geriatrische problemen: hogere CFS (3,5 ± 1,8 vs. 2,3 ± 1,6; p < 0,01) en meer afhankelijkheid (Care Home) bij de hoogbejaarde patiënten (8 (11 %) vs. 3 (3 %); p < 0,01).

Er is geen significant verschil vastgesteld in het percentage geslaagde inplanting van het medische hulpmiddel (98 % vs. 96 %) of ernstige complicaties van de procedure tijdens de eerste zeven dagen, met inbegrip van complicaties als gevolg van de toegang tot de bloedbaan (5,4 % vs. 5,2 %). Bij de meest fragiele patiënten (CFS van 4 tot 9) was de sterfte tijdens een follow-up van 50 maanden hoger.

Die twee studies tonen dus aan dat het mogelijk is om invasieve procedures uit te voeren bij bejaarde patiënten. Het slaagpercentage en het aantal complicaties zijn vergelijkbaar met die bij de jongere patiënten. Het moet mogelijk zijn de klinische evolutie op middellange en lange termijn bij die patiënten te verbeteren: misschien met een specifieke revalidatie na de procedure?

Klassieke cardiovasculaire revalidatie verbetert de functionele vermogens, de levenskwaliteit en de prognose van patiënten na een coronair syndroom, een coronaire interventie en hartchirurgie en bij hartfalen.⁴ Ouderen worden echter onvoldoende verwezen voor revalidatie wegens fragiliteit, cognitieve of sensorische problemen of logistieke obstakels.^{5, 6} Bovendien houden de standaardprogramma's niet altijd rekening met de specifieke problemen van ouderen zoals spierzwakte, evenwichtsstoornissen en verlies van autonomie.

Volgens recente studies kunnen de functionele en klinische resultaten bij ouderen na een invasieve cardiologische interventie verbeterd worden met een geïntegreerd beleid gebaseerd op een combinatie van een gestandaardiseerde geriatrische evaluatie en cardiovasculaire revalidatie. De geriatrie geeft een totaalbeeld gecentreerd op de reserves, de functionele noden, de doelstellingen qua levenskwaliteit en de preventie van afhankelijkheid.^{7, 8}

Verkennende 'cardiogeriatrische' programma's hebben een significante verbetering van de inspanningstolerantie, de fysieke prestaties (zoals de 6 minutenwandeltest), het aantal nieuwe ziekenhuisopnames en de autonomie vastgesteld.^{9, 11} Die positieve effecten blijken bijzonder groot te zijn bij 'fragiele' en 'prefragiele' patiënten (zie de CFS).

De oprichting van een eenheid voor ambulante cardiogeriatrische revalidatie binnen een bestaand centrum voor cardiovasculaire revalidatie zou een relevante organisatorische meerwaarde kunnen hebben.¹¹

Voordelen van zo'n eenheid:

• een initiële multidimensionale evaluatie (functioneren, cognitieve functies, voeding en sociale aspecten);
• een geïndividualiseerd revalidatieprogramma met aangepaste fysieke training, verbetering van het evenwicht en de beweeglijkheid, optimale aanpassing van de medicatie, ondersteuning van de voeding en educatieve interventies;
• een multidisciplinaire coördinatie (cardioloog, geriater, kinesitherapeut, diëtist, psycholoog en maatschappelijk werker);
• een langdurige gestructureerde follow-up om de positieve resultaten te handhaven en nieuwe ziekenhuisopnames te voorkomen.

Dergelijke eenheden beantwoorden aan een klinische en demografische nood. Medische en economische evaluaties zijn wenselijk om de rendabiliteit ervan op middellange termijn aan te tonen, meer bepaald via een verlaging van de kosten doordat zo ziekenhuisopnames kunnen worden vermeden, en minder verlies van autonomie.

Referenties

1. Lange, M., Badot, D., Hanotier, P., Lepièce, C., Nockerman, H., Descamps, O., de Meester, A. Management considerations in fragile elderly patients with atrial fibrillation. Acta Cardiol, 2024, 79, 3-4.
2. De Molinari, N., Descamps, O., Ceulemans, A., Mancini, R., de Meester, A. Left atrial appendage closure in octogenarians: a single center experience in Belgium. Acta Cardiol, 2024, 79, 1-2
3. Theou, O., Pérez-Zepeda, M.U., van der Valk, A.M., Searle, S.D., Howlett, S.E., Rockwood, K. A classification tree to assist with routine scoring of the Clinical Frailty Scale. Age Ageing, 2021, 50 (4), 1406-1411.
4. Anderson, L., Oldridge, N., Thompson, D.R., Zwisler, A-D., Rees, K., Martin, N. Exercisebased cardiac rehabilitation for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2016, 67 (1), 1-12.
5. Kitzman, D.W., Brubaker, P.H., Morgan, T.M., Steward, K.P., Little, W.C. Exercise training in older patients with heart failure and preserved ejection fraction: a randomized, controlled, single-blind trial. Circ Heart Fail, 2010, 3 (6), 659-667.
6. Forman, D.E., Sanderson, B.K., Josephson, R.A., Raikhelkar, J., Bittner, V. Heart failure as a newly approved diagnosis for cardiac rehabilitation: challenges and opportunities. J Am Coll Cardiol, 2011, 57, 1609-1610.
7. Ekerstad, N., Swahn, E., Janzon, M., Alfredsson, J., Löfmark, R., Carlsson, P. Frailty is independently associated with short-term outcomes for elderly patients with non-STsegment elevation myocardial infarction. Circulation, 2013, 129, 229-236.
8. Mercer, S.W., Fitzpatrick, B., Guthrie, B., Fenwick, E., Grieve, E., Lawson, K. et al. The CARE Plus study - a whole-system intervention to improve quality of life of primary care patients with multimorbidity in areas of high socioeconomic deprivation: exploratory cluster randomised controlled trial and cost-utility analysis. BMC Med, 2016, 14 (1), 88.
9. Ades, P.A., Gaalema, D.E., Savage, P.D. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in the Elderly. Progress in Cardiovascular Diseases, 2015, 58, 163-173.
10. Dodson, J.A., Matlock, D.D., Forman, D.E. Geriatric cardiology: an emerging discipline. Can J Cardiol, 2019, 35, 1051-1060.
11. Lé, A., Verges, B., Blonde, M-C., Mourey, F. Intérêt de la création d'une unité de réhabilitation cardio-gériatrique au sein d'un centre de réadaptation cardiovasculaire ambulatoire. Kinésithér Rev, 2019, 19 (210), 3-9.