ESC-congresverslag

Tijdens het ESC-congres 2025 werd een satellietsymposium gehouden met als titel 'Every action counts in blood pressure control', waarin benadrukt werd dat een vroege en intensieve behandeling nodig is om de hypertensiecontrole wereldwijd te verbeteren. Krzysztof Narkiewicz, Sofie Brouwers en Atul Pathak onderstreepten dat een gebrekkige therapietrouw en klinische inertie de belangrijkste obstakels zijn voor een goede bloeddruk (BD). Een gestructureerde strategie die snel overschakelt op een combinatie van twee of drie werkzame stoffen in één tablet ('single pill combinations', SPC), is essentieel om sneller de streefwaarde voor de BD te bereiken en de therapietrouw te verbeteren. Er zijn verder fraaie resultaten behaald met de eerste SPC met vier geneesmiddelen, namelijk perindopril, indapamide, amlodipine en bisoprolol. SPC vormt een nieuwe doeltreffende therapeutische optie, die goed verdragen wordt door patiënten met een resistente hypertensie. De optimale behandeling is eenvoudig en aangepast aan elke patiënt, en moet gericht zijn op de preventie van cardiovasculaire (CV) accidenten.

Inleiding

Reinhold Kreutz wees erop dat het controleren van de BD een uitdaging blijft ondanks het bewijsmateriaal van de laatste decennia en dat dat toe te schrijven is aan een onderschatting van het risico, klinische inertie en een gebrekkige therapietrouw. In een recente studie uitgevoerd in zes Europese landen vonden de artsen dat de BD goed onder controle was bij 74,9 % van de patiënten met hypertensie, maar als de richtlijnen strikt toegepast zouden worden (nog niet-gepubliceerde gegevens, ingediend voor publicatie), was dat maar 24,5 %. Europese patiënten met hypertensie zijn gemiddeld 65,8 jaar, vertonen multimorbiditeit en lopen een zeer hoog CV risico. Daarom raadt het symposium een eenvoudige richtlijn aan: sneller behandelen, een krachtigere behandeling voorschrijven (te beginnen met een combinatie van twee geneesmiddelen), die eenvoudiger is (daarom het best een SPC) om bij de meeste patiënten een systolische bloeddruk (SBD) te verkrijgen van 120-129 mmHg en een diastolische (DBD) van 70-79 mmHg als die goed verdragen wordt.¹ Krzysztof Narkiewicz heeft uitgelegd hoe therapeutische inertie kan worden overwonnen en dat daarvoor het best meteen een intensievere behandeling voorgeschreven wordt. Sofie Brouwers heeft ervoor gepleit snel een vaste combinatie van twee, drie antihypertensiva voor te schrijven om de streefwaarden te bereiken en de therapietrouw te verhogen. Atul Pathak tot slot belichtte het nut van een viervoudige combinatietherapie in de vorm van een SPC bij patiënten met een resistente hypertensie. Drie complementaire zienswijzen om een goede intentie, zijnde BD-controle, te vertalen in concrete klinische resultaten.

Klinische inertie tegengaan: snel en effectief behandelen

Krzysztof Narkiewicz stelde dat BD slechts bij 23 % van de vrouwen en 18 % van de mannen (al dan niet behandeld) onder controle is.² Dat is niet toe te schrijven aan ondoeltreffendheid van de antihypertensiva (met een SPC met drie antihypertensiva krijgt men de BD immers bij tot 90 % van de patiënten met hypertensie onder controle)³, maar vooral aan een onvoldoende voorschrijven van een effectieve behandeling. Gebrekkige therapietrouw is een van de verklaringen daarvoor, maar de belangrijkste oorzaak is toch vaak inertie van de voorschrijvende arts.

De ESH-richtlijnen van 2023³ en de ESC-richtlijnen van 2024⁴ raden aan meteen een tweevoudige combinatietherapie voor te schrijven. Een monotherapie is enkel nog geïndiceerd als de BD < 150/95 mmHg is, en bij fragiele en/of hoogbejaarde patiënten. En toch krijgt bijna 50 % van de patiënten maar één geneesmiddel.³ Slechts ongeveer 40 % van die patiënten heeft een BD < 140/90 mmHg en slechts 30 % een BD < 130/80 mmHg.⁵ Die inertie heeft te maken met cognitieve biases: status quo (macht der gewoonte), optimisme ('Het zal volgende keer wel beter zijn') of overdreven angst voor bijwerkingen.

Om dat tegen te gaan, zou een gestructureerd algoritme gevolgd moeten worden, dat waar mogelijk de voorkeur geeft aan een SPC.^{3, 4} Bovendien moet geweten zijn dat niets doen het CV risico net verhoogt. In Italiaanse observatieonderzoeken was de totale sterfte 36 % (p < 0,001) lager met een tweevoudige combinatietherapie in de vorm van een SPC dan als de twee werkzame stoffen apart werden gegeven. De incidentie van CV accidenten was dan 45 % lager (p < 0,001) en die van cerebrovasculaire accidenten was dan 84 % lager (p < 0,001).⁶ Bovendien verlaagde dat de kosten voor gezondheidszorg met circa 30 % (p < 0,001).⁷

Als de BD niet onder controle is met een tweevoudige combinatietherapie, moet snel worden overgeschakeld op een combinatie van drie en zelfs vier werkzame stoffen in geval van een refractaire hypertensie.

Snel een vaste drievoudige combinatietherapie (SPC) voorschrijven

Net zoals Krzysztof Narkiewicz stelde Sofie Brouwers dat het uiteindelijke doel van de behandeling de preventie van CV accidenten is. De BD is maar een van de wijzigbare factoren die daartoe leiden.^8-10 Ze heeft gehamerd op het principe van Wilder: de BD voor behandeling bepaalt in grote mate de respons op antihypertensiva. Hoe hoger de initiële BD, des te sterker zal die dalen. Daarom is het zo belangrijk de behandeling snel te starten.¹¹

Als de BD niet onder controle komt, is het beter een derde antihypertensivum in een lage dosering toe te voegen dan de dosering van de tweevoudige combinatietherapie te verhogen. Een drievoudige combinatietherapie bevordert de synergie tussen de antihypertensiva, verbetert de BD-controle en veroorzaakt minder bijwerkingen. En in de vorm van een SPC zal ze ook de therapietrouw verbeteren.¹²

De boodschap is dat de behandeling van hypertensie bij elke patiënt afzonderlijk aangepast moet worden, dat de behandeling eenvoudig moet zijn en dat daarvoor het best een SPC met twee of drie werkzame stoffen voorgeschreven wordt om CV accidenten te voorkomen.

Viervoudige SPC: een geïntegreerde pathofysiologische benadering

Atul Pathak heeft de evolutie van de paradigma's beschreven van drie naar vier antihypertensiva om de vele mechanismen die de BD regelen (activiteit van het sympathische zenuwstelsel, natriumen vochtretentie, angiotensine II, perifere vaatweerstand) aan te pakken. De ESH-richtlijnen van 2023³ en de ESC-richtlijnen van 2024⁴ raden aan de behandeling op te drijven tot een maximale drievoudige combinatietherapie alvorens een andere farmacotherapeutische categorie aan toe te voegen. Veel patiënten met een ogenschijnlijk resistente hypertensie hebben echter vier antihypertensiva nodig. Bij dergelijke patiënten is de therapietrouw een grote uitdaging. Daarom is een SPC met vier werkzame stoffen bijzonder relevant.

Atul Pathak heeft preliminaire resultaten van de QUADRO-studie (een gerandomiseerde, dubbelblinde fase III-studie) gepresenteerd die in de vorm van een abstract gepubliceerd zijn en die bijgetreden worden door nog niet gepubliceerde interne gegevens.¹³ De studie evalueert een SPC met vier werkzame stoffen, namelijk perindopril, indapamide, amlodipine en bisoprolol, bij patiënten bij wie de BD niet onder controle is met een optimale drievoudige combinatietherapie met perindopril, indapamide en amlodipine.

De SPC met vier antihypertensiva verlaagde de SBD op spreekuur (het primaire eindpunt) en de DBD meer dan de drievoudige combinatietherapie. De SPC deed de SBD bij ambulante 24-uursbloeddrukmonitoring sterker dalen (verschil van 7,5 mmHg; p < 0,0001). Het aantal patiënten bij wie de BD goed onder controle was bij ambulante monitoring (51,2 % vs. 20,7 %; p < 0,0001) en bij zelfmeting van de BD thuis (60,7 % vs. 25,4 %; p < 0,0001) was ook hoger met een SPC. Het veiligheidsprofiel was aanvaardbaar. Er zijn weinig bijwerkingen opgetreden en er is geen enkele ernstige bijwerking gerapporteerd. Die eerste viervoudige combinatiepil, die bestemd is voor patiënten bij wie de BD moeilijk te controleren is, zou de therapietrouw en zodoende ook de BD-controle kunnen verbeteren, een veelbelovende aanwinst bij de behandeling van resistente hypertensie.

Conclusie

In zijn conclusie herhaalde Michael Böhm dat een optimale controle van de BD de CV morbiditeit en mortaliteit verlaagt, en heeft hij drie belangrijke punten uitgelicht:

• De Europese richtlijnen moeten onverwijld worden nageleefd en gezien het risico op inertie en om de therapietrouw te verbeteren, moet de voorkeur worden gegeven aan een SPC.
• Het is niet nodig om te wachten, want CV accidenten treden snel op.
• Bij patiënten die een hoog risico lopen en patiënten met een resistente hypertensie wordt een SPC met vier werkzame stoffen een belangrijke optie, die én doeltreffend én eenvoudig is.

Referenties

1. Lauder, L., Weber, T., Böhm, M., Brouwers, S., Bruno, R.M., Gerdts, E. et al. European guidelines for hypertension in 2024: a comparison of key recommendations for clinical practice. Nat Rev Cardiol, 2025, 22 (9), 675-688.
2. Zhou, B., Carrillo-Larco, R.M., Danaei, G., Riley, L.M., Paciorek, C.J., Stevens, G.A. et al. Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet, 2021, 398 (10304), 957-980.
3. Mancia, G., Kreutz, R., Brunström, M., Burnier, M., Grassi, G., Januszewicz, A. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens, 2023, 41 (12), 1874-2071.
4. McEvoy, J.W., McCarthy, C.P., Bruno, R.M., Brouwers, S., Canavan, M.D., Ceconi, C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J, 2024, 45 (38), 3912-4018.
5. Mancia, G., Rea, F., Corrao, G., Grassi, G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res, 2019, 124 (7), 1113-1123.
6. Wolf, J., Magne, J., Masi, S., Vintila, A.M., Dovizio, M., Nugnes, M. et al. Real-world analysis exploring the association between anti-hypertensive therapy with perindoprilbased single-pill combinations (SPC) and cardiovascular outcomes and all-cause mortality in Italy. Eur Heart J, 2024, 45 (Suppl 1), ehae666.2585.
7. Savarese, G., Vintila, A.M., Degli Esposti, L., Dovizio, M., Magne, J., Masi, S. et al. RWD26 Impact of Single-Pill Combinations and Level of Adherence on Healthcare Costs in Italian Hypertensive Patients Treated With Perindopril-Based Regimens. Value Health, 2024, 27 (12), S576-577.
8. Egan, B.M., Bandyopadhyay, D., Shaftman, S.R., Wagner, C.S., Zhao, Y., Yu-Isenberg, K.S. Initial Monotherapy and Combination Therapy and Hypertension Control the First Year. Hypertension, 2012, 59 (6), 1124-1131.
9. Gradman, A.H., Parisé, H., Lefebvre, P., Falvey, H., Lafeuille, M.H., Duh, M.S. Initial Combination Therapy Reduces the Risk of Cardiovascular Events in Hypertensive Patients: A Matched Cohort Study. Hypertension, 2013, 61 (2), 309-318.
10. Lewington, S., Clarke, R., Qizilbash, N., Peto, R., Collins, R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002, 360 (9349), 1903-1913.
11. Messerli, F.H., Bangalore, S., Schmieder, R.E. Wilder's principle: pre-treatment value determines post-treatment response. Eur Heart J, 2015, 36 (9), 576-579.
12. Snyman, J.R., Bortolotto, L.A., Degli Esposti, L., Jayagopal, P.B., Konradi, A.O., Perrone, V. et al. A real-world analysis of outcomes and healthcare costs of patients on perindopril/indapamide/amlodipine single-pill vs. multiple-pill combination in Italy. J Hypertens, 2024, 42 (1), 136-142.
13. Taddei, S., Bricout-Hennel, S., Asmar, R., Petrova, P. P145 Efficacy and safety of perindopril/indapamide/amlodipine/bisoprolol single pill combination in patients with essential hypertension uncontrolled on triple therapy: an international, randomized, double-blind, phase iii trial. J Hypertens, 2024, 42 (Suppl 3), e111-112.