ESC-congresverslag

Tijdens het ESC-congres op 30 augustus 2025 stond deze sessie in het teken van cardiovasculaire uitkomsten bij diabetes mellitus (DM). De sessie werd voorgezeten door Tina Vilsboll (Copenhagen University Hospital, Denemarken) en Katherine R. Tuttle (Providence Health & Services-Washington, Spokane, Verenigde Staten). De presentaties boden een overzicht van recente inzichten in het gebruik van nieuwe diabetestherapieën zoals SGLT2-remmers (SGLT2i) en GLP-1-receptoragonisten (GLP-1RA), de rol van vroege interventies, en updates in lipidenmanagement en chronische nierschade (CKD).

DM is wereldwijd een van de belangrijkste modificeerbare risicofactoren voor cardiovasculaire (CV) ziekte. Het verdubbelt het risico op coronaire hartziekten, beroerte en vasculaire sterfte, met een sterker effect in Azië en het Midden-Oosten.¹ Volgens de International Diabetes Federation leefden in 2021 al 537 miljoen mensen met diabetes, grotendeels type 2; tegen 2050 wordt dit aantal geraamd op 1 miljard.

Case 1: Cardiovascular risk reduction: should we target prediabetes?

Naveed Sattar - Glasgow, Verenigd Koninkrijk

GLP-1RA en SGLT2i: effecten voorbij glykemie

GLP-1RA en SGLT2i behoren tot de meest impactvolle cardiovasculaire medicamenten van de laatste jaren. Hun gunstige effecten blijken grotendeels onafhankelijk van glykemiecontrole en hangen samen met bredere metabole en hemodynamische mechanismen. GLP-1RA's reduceren majeure atherosclerotische events met ongeveer 14 %, vermoedelijk via directe effecten op atherogenese.² SGLT2i werken vooral via renale en hemodynamische routes (verlaging bloeddruk, natriumverlies, minder circulerend volume). Beide klassen verbeteren daarnaast obesitasgerelateerde comorbiditeiten zoals hypertensie, slaapapneu en leververvetting.

Pre-diabetes als risicofase

De centrale vraag van de presentatie was of pre-diabetes een behandeldoel zou moeten zijn. Observatiestudies tonen dat het cardiovasculaire risico reeds verhoogd is in de jaren voorafgaand aan een diabetesdiagnose (figuur 1). Mensen die uiteindelijk type 2-diabetes (T2D) ontwikkelen, vertonen al vóór de diagnose een ongunstig risicoprofiel: hogere BMI en middel-heupratio, hogere bloeddruk, dyslipidemie en verhoogde triglyceriden.³ Toch varieert het absolute risico sterk, afhankelijk van leeftijd, LDL, rookstatus en etniciteit.

Nieuwe inzichten rond triglyceriden en restenpartikels

Een belangrijk aandachtspunt was de rol van triglyceriderijke lipoproteïnen (TRL's). Deze dragen disproportioneel bij aan atherogenese: één TRL-partikel kan tot vijf keer toxischer zijn dan LDL. Dit maakt ze klinisch relevant in pre-diabetes en T2D, waar vaak stijgende triglyceriden en leververvetting voorkomen. Volgens Sattar wordt het risico bij prediabetes dus vooral bepaald door deze risicofactoren, eerder dan door hyperglykemie zelf.⁴

Leeftijd bij diagnose en levenslange impact

De leeftijd waarop pre-diabetes of T2D optreedt, bleek een cruciale determinant van uitkomst. Vroege ontwikkeling van T2D (rond 30 jaar) gaat gepaard met een verlies van 14-16 levensjaren, terwijl een diagnose op 70-jarige leeftijd slechts 1-2 jaar kost. Dit maakt vooral jonge mensen met pre-diabetes een bijzonder zorg wekkende groep, gezien hun hoge levenslange risico (figuur 2).

Case 2: Management of dyslipidaemia in diabetes

Ulf Landmesser - Berlijn, Duitsland

ESC-risicostratificatie en LDL-doelstellingen

Volgens de huidige 2023 ESC-richtlijnen worden mensen met diabetes ingedeeld in de risicocategorieën weergegeven in figuur 3.⁵

De spreker benadrukte hierbij het belang van intensieve lipidenverlaging door de ODYSSEY OUTCOMES-studie⁶, die aantoonde dat diabetici een verdubbeld risico hebben op majeure cardiovasculaire events, maar ook een grotere absolute winst boeken met PCSK9-inhibitie dan niet-diabetici.

Nieuwe richtlijnupdates: Lp(a) en bempedoïnezuur

De recent gepubliceerde ESC/EAS Focused Update 2025⁷ bevatte enkele belangrijke nieuwigheden.

• Lipoproteïne(a) wordt nu erkend als belangrijke risicomodifier. Metingen worden aanbevolen bij alle volwassenen, en zeker bij diabetici. Waarden > 50 mg/dl (105 nmol/l) worden beschouwd als risicofactor die het behandelbeleid kan beïnvloeden.
• Bempedoïnezuur kreeg een klasse I-aanbeveling voor patiënten die statines niet verdragen. De CLEAR Outcomes-trial⁸ toonde aan dat deze prodrug, geactiveerd in de lever (en dus zonder spierbijwerkingen), het risico op cardiovasculaire events significant reduceert bij statine-intolerante patiënten. Het LDL-verlagende effect bedraagt gemiddeld 23 %, en in combinatie met ezetimibe tot ~40 %.

Naast LDL: triglyceriden en icosapent ethyl

Ten slotte wees Landmesser op hypertriglyceridemie, vaak voorkomend bij diabetici en meestal in combinatie met een laag HDL. Volgens de 2025 ESC-richtlijnen kan een behandeling met icosapent ethyl worden overwogen bij geselecteerde hoogrisicopatiënten met verhoogde triglyceriden.⁷

Case 3: Improving chronic kidney disease outcomes in diabetes

Katherine R. Tuttle - Spokane, Verenigde Staten

DM is de belangrijkste oorzaak van CKD: vier op de tien patiënten met type 2 en drie op de tien met type 1 ontwikkelen diabetische nierziekte, samen goed voor ongeveer de helft van alle CKD wereldwijd. Slechts 10 % evolueert naar terminale nierinsufficiëntie en dialyse; de meesten overlijden eerder aan cardiovasculaire complicaties zoals atherosclerose en hartfalen. Dialysepatiënten zijn dus letterlijk 'overlevers' van dit hoge cardiovasculaire risico. Deze realiteit benadrukt de noodzaak om interventies veel breder en vroeger in te zetten.

Richtlijnen en eerste behandellijnen

De 2022 KDIGO-richtlijnen⁹ vormen de huidige standaard en worden in 2025 herzien. De basis blijft een gezonde levensstijl. Farmacologisch is er echter een duidelijke paradigmaverschuiving:

• ACE-inhibitor/ARB blijft de hoeksteen voor patiënten met albuminurie.
• SGLT2i zijn nu eerstelijnstherapie bij CKD met of zonder diabetes, gezien hun bewezen effect op nier-, cardiovasculaire én overlevingsuitkomsten.
• Statines en metformine (indien glykemische controle nodig) vervolledigen de basis.

Belangrijk is dat deze middelen worden ingezet ongeacht albuminurie, omdat ze zowel de nier- als cardiovasculaire risico's verminderen. Bovendien pleitte Tuttle voor regelmatige risicobeoordelingen (elke 3-6 maanden), niet alleen voor glykemie, bloeddruk en lipiden, maar ook voor albuminurie en GFR. Bij persisterende afwijkingen moeten aanvullende beschermende therapieën worden toegevoegd.

SGLT2i en nieuwe behandelingen bij CKD

De doorbraak van SGLT2i kwam via cardiovasculaire uitkomstentrials, die naast minder majeure cardiovasculaire events (MACE) vooral voordelen toonden op hartfalen en nieruitkomsten. Empagliflozine en dapagliflozine verminderden cardiovasculaire sterfte en vertraagden albuminurie en GFR-daling, wat leidde tot specifieke nierschadetrials. CREDENCE, DAPA-CKD en EMPA-KIDNEY werden vroegtijdig gestopt wegens overweldigende effectiviteit, met een 30-40 % lagere kans op substantiële GFR-daling, nierfalen of cardiovasculaire sterfte, ook bij niet-diabetici en bij lagere GFR-drempels.^10-12 Een analyse van DELIVER toonde bovendien dat het minstens even bevorderlijk is voor CKD-patiënten.¹³ Het arsenaal breidde verder uit met finerenon, dat in FIDELIO en FIGARO consistente reducties in nier- en cardiovasculaire uitkomsten liet zien.^{14, 15} De FLOW-trial bevestigde dat GLP-1RA semaglutide bij T2D en CKD het risico op een primaire nieruitkomst met 24 % verlaagt, MACE met 18 % reduceert, hartfalenincidentie met ~30 % vermindert en totale mortaliteit met 20 % doet dalen.¹⁶

Conclusie

De sessie maakte duidelijk dat het cardiovasculaire risico bij DM veel verder reikt dan hyperglykemie alleen. Pre-diabetes weerspiegelt reeds een complex samenspel van adipositas, ectopisch vet en inflammatie, wat pleit voor vroege interventie bij hoogrisicogroepen. Levensstijl blijft de hoeksteen, maar in de toekomst zouden incretines ook bij jonge patiënten met pre-diabetes een rol kunnen spelen, zodra ze breder beschikbaar zijn. Dyslipidemiemanagement blijft een kernpijler van preventie, met strikte LDL-doelen en nieuwe therapieën die het arsenaal verruimen, al blijft implementatie de grootste uitdaging. Voor CKD markeren SGLT2i, finerenon en GLP-1RA een nieuw tijdperk, waarbij de FLOW-trial het potentieel bevestigde om niet enkel nieren maar ook harten én levens te redden.

Referenties

1. Marx, N., Federici, M., Schuett, K., Mueller- Wieland, D., Ajjan, R.A., Antunes, M.J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2023, 44 (39), 4043-4140.
2. Lee, M.M., Sattar, N., Pop-Busui, R., Deanfield, J., Emerson, S.S., Inzucchi, S.E. et al. Cardiovascular and kidney outcomes and mortality with long-acting injectable and oral glucagon-like peptide 1 receptor agonists in individuals with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Diabetes Care, 2025, 48 (5), 846-859.
3. Gyldenkerne, C., Kahlert, J., Thrane, P.G., Olesen, K.K., Mortensen, M.B., S&‌oslash;rensen, H.T. 2-Fold more cardiovascular disease events decades before type 2 diabetes diagnosis: A nationwide registry study. J Am Coll Cardiol, 2024, 84 (23), 2251-2259.
4. Björnson, E., Adiels, M., Gummesson, A., Taskinen, M.R., Burgess, S., Packard, C.J. et al. Quantifying Triglyceride-Rich Lipoprotein Atherogenicity, Associations With Inflammation, and Implications for Risk Assessment Using Non-HDL Cholesterol. J Am Coll Cardiol, 2024, 84 (14), 1328-1338.
5. Ray, K.K., Colhoun, H.M., Szarek, M., Baccara- Dinet, M., Bhatt, D.L., Bittner, V.A. et al. Effects of alirocumab on cardiovascular and metabolic outcomes after acute coronary syndrome in patients with or without diabetes: a prespecified analysis of the ODYSSEY OUTCOMES randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7 (8), 618-628.
6. Mach, F., Koskinas, K.C., Roeters van Lennep, J.E., Tokgözoğlu, L., Badimon, L., Baigent, C. et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J, 2025, ehaf190.
7. Nissen, S.E., Lincoff, A.M., Brennan, D., Ray, K.K., Mason, D., Kastelein, J.J. et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med, 2023, 388 (15), 1353-1364.
8. Rossing, P., Caramori, M.L., Chan, J.C., Heerspink, H.J., Hurst, C., Khunti, K. et al. Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int, 2022, 102 (5), 990-999.
9. Mahaffey, K.W., Jardine, M.J., Bompoint, S., Cannon, C.P., Neal, B., Heerspink, H.J. et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease in primary and secondary cardiovascular prevention groups: results from the randomized CREDENCE trial. Circulation, 2019, 140 (9), 739-750.
10. Wheeler, D.C., Toto, R.D., Stefansson, B.V., Jongs, N., Chertow, G.M., Greene, T. et al. A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney Int, 2021, 100 (1), 215-224.
11. Herrington, W.G., Staplin, N., Wanner, C., Green, J.B., Hauske, S., Emberson, J.R. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med, 2023, 388 (2), 117-127.
12. Mc Causland, F.R., Claggett, B.L., Vaduganathan, M., Desai, A.S., Jhund, P., De Boer, R.A. et al. Dapagliflozin and kidney outcomes in patients with heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: a prespecified analysis of the DELIVER randomized clinical trial. JAMA Cardiol, 2023, 8 (1), 56-65.
13. Rossing, P., Burgess, E., Agarwal, R., Anker, S. D., Filippatos, G., Pitt, B. et al. Finerenone in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes according to baseline HbA1c and insulin use: an analysis from the FIDELIO-DKD study. Diabetes Care, 2022, 45 (4), e888-e897.
14. Ruilope, L.M., Pitt, B., Anker, S.D., Rossing, P., Kovesdy, C.P., Pecoits-Filho, R. et al. Kidney outcomes with finerenone: an analysis from the FIGARO-DKD study. Nephrol Dial Transplant, 2023, 38 (2), 372-383.
15. Rossing, P., Baeres, F.M., Bakris, G., Bosch- Traberg, H., Gislum, M., Gough, S.C. et al. The rationale, design and baseline data of FLOW, a kidney outcomes trial with once-weekly semaglutide in people with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 2023, 38 (9), 2041-2051.