ESC-congresverslag

Hart- en vaataandoeningen zijn wereldwijd nog altijd de belangrijkste doodsoorzaak en de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit zullen de komende decennia nog toenemen. De cardiometabole patiënt belichaamt die werkelijkheid: hij heeft hypertensie, diabetes, dyslipidemie, is zwaarlijvig en krijgt coronairlijden of hartfalen. Hoewel er effectieve behandelingen bestaan, zijn de risicofactoren bij bijna twee derde van de patiënten slecht onder controle. Dat is toe te schrijven aan een gebrekkige therapietrouw van de patiënten en therapeutische inertie van de artsen.

Op dit symposium op het ESC-congres hebben meerdere experts aangetoond dat de oplossingen voor al die aandoeningen vergelijkbaar zijn: snel een combinatietherapie voorschrijven, bij voorkeur een single pill combination (SPC) en een multifactorieel beleid voeren. De gunstige effecten daarvan zijn duidelijk bewezen: betere controle van de bloeddruk, de glykemie en de serumlipiden, minder cardiovasculaire accidenten en betere therapietrouw. De recente ESC-richtlijnen (2023-2025) beschouwen dat nu als het standaardbeleid.

Vereenvoudigen, combineren en implementeren zijn dus drie onmiddellijke hefbomen die artsen kunnen inzetten om de wetenschappelijke evidentie om te zetten in tastbare voordelen voor cardiometabole patiënten.

Cardiometabole patiënt: een bekend risico, onvoldoende controle

Leonardo De Luca opende het symposium met de benadrukking dat hart- en vaataandoeningen wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak zijn en dat de impact ervan zal blijven stijgen. Tegen 2050 zou de prevalentie van hart- en vaataandoeningen kunnen stijgen met bijna 90 %, met meer dan 35 miljoen sterfgevallen per jaar.¹ Dat is voor de helft toe te schrijven aan de klassieke, beïnvloedbare risicofactoren. De cardiometabole patiënt belichaamt die werkelijkheid: hij heeft hypertensie, diabetes, dyslipidemie, is zwaarlijvig en ontwikkelt aandoeningen zoals coronairlijden of hartfalen. Nochtans is veel preventie mogelijk. Door correctie van die factoren op middelbare leeftijd stijgt de levensverwachting nog met meer dan tien jaar.²

De werkelijkheid ziet er echter minder fraai uit. Bij bijna twee derde van de patiënten zijn de risicofactoren niet goed onder controle.³ Het probleem is niet dat er een tekort aan behandelingen zou zijn (we hebben nog nooit zoveel effectieve geneesmiddelen gehad waarvan de waarde bewezen is), maar de implementering ervan. De patiënten leggen vaak een gebrekkige therapietrouw aan de dag, in de hand gewerkt door de polymedicatie en bijwerkingen. De artsen bezondigen zich nog altijd aan therapeutische inertie. Ze starten de behandeling met één geneesmiddel, schrijven lang een monotherapie voor, zijn tevreden met middelmatige cijfers en onderschatten het totale risico. Ze schrijven geneesmiddelen voor, maar ze volgen de patiënt dan vaak niet goed op of optimaliseren de behandeling onvoldoende.

De sprekers pleiten dan ook allemaal voor een gemeenschappelijke oplossing: een combinatie van geneesmiddelen in één enkele tablet (SPC) voorschrijven (figuur 1). De patiënt moet dan minder pillen innemen, wat de therapietrouw en de therapeutische persistentie verbetert.^{4, 5}

Een SPC helpt ook het probleem van medische inertie uit de wereld omdat dan meteen meerdere geneesmiddelen voorgeschreven worden, zodat er geen jaren verloren gaan met een ondoeltreffende monotherapie.⁶ Het nut van de SPC is bewezen op zowel individueel vlak (minder cardiovasculaire accidenten) als voor de maatschappij (rendabele strategie).⁷ Toch worden SPC's onvoldoende voorgeschreven omdat de artsen bang zijn dat de behandeling dan minder flexibel dreigt te worden of omdat ze dan niet meer weten welk geneesmiddel verantwoordelijk is voor eventuele bijwerkingen. Die argumenten wegen echter niet op tegen de bewezen voordelen.

Vier aspecten van eenzelfde uitdaging: hypertensie, diabetes, dyslipidemie en hartfalen

Hypertensie

Agnieszka Kaplon-Cieślicka stelde dat hypertensie het meest emblematische voorbeeld van die paradox is. We beschikken over tal van doeltreffende antihypertensiva en toch is de bloeddruk vaak onvoldoende onder controle. De ADVANCE-studie bijvoorbeeld heeft aangetoond dat de vaste combinatie perindopril-indapamide de prognose verbetert.⁸ De Europese richtlijnen raden aan de behandeling te starten met een combinatie van twee geneesmiddelen in één tablet en zo nodig snel over te schakelen op een drievoudige combinatietherapie.⁹ In werkelijkheid begint een overgrote meerderheid van de patiënten de behandeling met één geneesmiddel.¹⁰ De waarschijnlijkheid dat de behandeling naderhand opgedreven zal worden, is klein: na drie jaar krijgt slechts een derde een combinatietherapie en na vijf jaar neemt de helft geen enkel antihypertensivum meer in.⁶

Type 2-diabetes

Mohamed Hassanein benadrukte dat type 2-diabetes snel, intensief en breed behandeld moet worden. De Steno-2-studie heeft bij diabetespatiënten die een hoog risico liepen aangetoond dat een intensieve behandeling om de streefwaarden voor glykemie te bereiken een mediane toename van de levensverwachting bewerkstelligt met bijna acht jaar zonder cardiovasculaire accidenten.¹¹ Daarom is het zo belangrijk oude en nieuwe geneesmiddelen te combineren. SGLT2-remmers en GLP-1-agonisten beschermen het hart en vaatstelsel, maar de moderne sulfonylureumderivaten zoals gliclazide behouden hun plaats: laag risico op hypoglykemie en bewezen werkzaamheid op lange termijn (ADVANCE-studie).¹² De combinatie van gliclazide en een SGLT2-remmer geeft een uitstekende glykemiecontrole en verbetert de bloeddruk en het gewicht. Het risico op hypoglykemie is lager dan 1 %.¹³

Dyslipidemie

Dyslipidemie wordt onvoldoende behandeld, aldus Alberto Zambon, vooral bij patiënten met een (zeer) hoog cardiovasculair risico, die nochtans het meeste baat vinden bij een verlaging van de LDL. In de Europese SANTORINI-studie is vastgesteld dat 20 % van de patiënten met zo'n profiel geen vetverlager innam, dat de helft nog op een monotherapie stond en dat nauwelijks een kwart een combinatie van een statine en ezetimibe kreeg.¹⁴ Het Zweedse SWEDEHEART-register (~ 56 000 patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct) heeft aangetoond dat het aantal patiënten dat de streef-LDL-waarde bereikte steeg en dat het aantal cardiovasculaire accidenten daalde als vroeg ezetimibe aan de behandeling toegevoegd werd.¹⁵ De ESC-richtlijnen zijn in 2025 geüpdatet. Ze raden nu aan meteen een combinatie van een statine en ezetimibe voor te schrijven na een acuut coronair syndroom.¹⁶ De therapietrouw is bijna dubbel zo hoog met een SPC als met aparte voorschriften.⁷

Hartfalen

Volgens Gianluigi Savarese is hartfalen vaak het eindpunt van een slecht gecontroleerd cardiometabool traject. De behandeling bestaat in een viervoudige combinatietherapie, waarvan de waarde bewezen is, aangevuld met geneesmiddelen voor de behandeling van de comorbiditeiten. Die zware polymedicatie hypothekeert de therapietrouw en het toepassen van de richtlijnen, zoals de EVOLUTION-HF-studie heeft aangetoond.¹⁷ SPC's maken alles zoveel eenvoudiger. 80 % van de ziekenhuispatiënten komt in aanmerking voor een SPC. Die kan worden aangevuld met een beredeneerde deprescriptie van ongepaste geneesmiddelen, gezondheidsapps die de therapietrouw bevorderen, en een multidisciplinaire organisatie van het zorgtraject.

Vereenvoudigen, combineren, beter voorschrijven: de evidentie in praktijk brengen

Carolyn Lam stelde tot slot dat een slechte therapietrouw een belangrijke oorzaak van slechte controle is, maar dat de artsen evenmin vrijuit gaan. Tal van onbewuste biases voeden de therapeutische inertie: 'status quo'-bias ('in geval van twijfel doe je maar beter niets'), optimismebias ('het zal volgende keer wel beter zijn'), aversie voor verlies ('een intensievere behandeling verhoogt het risico op bijwerkingen veel meer dan de heilzame effecten ervan') en perceptiebias ('niemand zal je feliciteren als je een infarct vermijdt, maar als er bijwerkingen optreden, zal iedereen je dat kwalijk nemen'). Die ogenschijnlijke voorzichtigheid is in werkelijkheid schadelijk, aldus Carolyn Lam: als je de behandeling niet opdrijft, berokken je de patiënt schade.

De recente Europese richtlijnen wijzen echter allemaal in dezelfde richting (tabel 1): vroege behandeling, stelselmatig een combinatietherapie voorschrijven, SPC's om de therapietrouw te verbeteren. Er is geen discussie meer over de vraag of de behandeling moet worden geïntensiveerd. Nu moeten we in praktijk brengen wat we al weten.

De therapietrouw van de patiënten is cruciaal, maar de arts moet gunstige voorwaarden om een goede therapietrouw scheppen. Door het behandelingsschema te vereenvoudigen, een combinatietherapie voor te schrijven en de richtlijnen na te leven, kunnen we de evidentie omzetten in tastbare resultaten. De lancering van de Werelddag voor therapietrouw (27 maart) illustreert de noodzaak van een collectieve inspanning van patiënten en zorgverstrekkers opdat alle cardiometabole patiënten ten volle baat zouden kunnen vinden bij de medische vooruitgang.

Referenties

1. Chong, B., Jayabaskaran, J., Jauhari, S.M., Chan, S.P., Goh, R., Kueh, M.T.W. et al. Global Burden of Cardiovascular Diseases: Projections from 2025 to 2050. Eur J Prev Cardiol, 2025, 32 (11), 1001-1015.
2. Magnussen, C., Alegre-Diaz, J., Al-Nasser, L.A., Amouyel, P., Aviles-Santa, L., Bakker, S.J. et al. Global Effect of Cardiovascular Risk Factors on Lifetime Estimates. N Engl J Med, 2025, 393 (2), 125-138.
3. Visseren, F.L.J., Mach, F., Smulders, Y.M., Carballo, D., Koskinas, K.C., Back, M. et al. 2021 Esc Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J, 2021, 42 (34), 3227-337.
4. Roy, A., Naik, N., Srinath Reddy, K. Strengths and Limitations of Using the Polypill in Cardiovascular Prevention. Curr Cardiol Rep, 2017, 19 (5), 45.
5. Coca, A., Whelton, S., Camafort, M., López- López, J., Yang, E. Single-Pill Combination for Treatment of Hypertension: Just a Matter of Practicality or Is There a Real Clinical Benefit? Eur J Intern Med, 2024, 126, 16-25.
6. Rea, F., Corrao, G., Merlino, L., Mancia, G. Initial Antihypertensive Treatment Strategies and Therapeutic Inertia: Evidence from a Large Population-Based Cohort. Hypertension, 2018, 72 (4), 846-853.
7. Rea, F., Savare, L., Corrao, G., Mancia, G. Adherence to Lipid-Lowering Treatment by Single-Pill Combination of Statin and Ezetimibe. Adv Ther, 2021, 38 (10), 5270-5285.
8. Rahman, F., McEvoy, J.W., Ohkuma, T., Marre, M., Hamet, P., Harrap, S. et al. Effects of Blood Pressure Lowering on Clinical Outcomes According to Baseline Blood Pressure and Cardiovascular Risk in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: The Advance Trial. Hypertension, 2019, 73 (6), 1291-1299.
9. McEvoy, J.W., McCarthy, C.P., Bruno, R.M., Brouwers, S., Canavan, M.D., Ceconi, C. et al. 2024 Esc Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension. Eur Heart J, 2024, 45 (38), 3912-4018.
10. Mourad, J.J., Jamet, P., Huguet, M., Suhl, J., Voisin, O., Azria, P. et al. Antihypertensive Treatment Initiation in France: What Did General Practitioners Prescribe in 2021? J Hypertens, 2022, 40 (Suppl 1), e278.
11. Gæde, P., Oellgaard, J., Carstensen, B., Rossing, P., Lund-Andersen, H., Parving, H-H. et al. Years of Life Gained by Multifactorial Intervention in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Microalbuminuria: 21 Years Follow-up on the Steno-2 Randomised Trial. Diabetologia, 2016, 59 (11), 2298-2307.
12. Patel, A., MacMahon, S., Chalmers, J., Neal, B., Billot, L., Woodward, M. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2008, 358 (24), 2560-2572.
13. Sahin, I., Bakiner, O., Demir, T., Sari, R., Atmaca, A. Current Position of Gliclazide and Sulfonylureas in the Contemporary Treatment Paradigm for Type 2 Diabetes: A Scoping Review. Diabetes Ther, 2024, 15 (8), 1687-1716.
14. Ray, K.K., Haq, I., Bilitou, A., Manu, M.C., Burden, A., Aguiar, C. et al. Treatment Gaps in the Implementation of Ldl Cholesterol Control among High-and Very High-Risk Patients in Europe between 2020 and 2021: The Multinational Observational Santorini Study. Lancet Reg Health-Eur, 2023, 29, 100624.
15. Schubert, J., Leosdottir, M., Lindahl, B., Westerbergh, J., Melhus, H., Modica, A. et al. Intensive Early and Sustained Lowering of Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol after Myocardial Infarction and Prognosis: The Swedeheart Registry. Eur Heart J, 2024, 45 (39), 4204-4215.
16. Mach, F., Koskinas, K.C., Roeters van Lennep, J.E., Tokgozoglu, L., Badimon, L., Baigent, C. et al. 2025 Focused Update of the 2019 Esc/Eas Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J, 2025.
17. Savarese, G., Kishi, T., Vardeny, O., Adamsson Eryd, S., Bodegård, J., Lund, L.H. et al. Heart Failure Drug Treatment—Inertia, Titration, and Discontinuation: A Multinational Observational Study (Evolution Hf). Heart Failure, 2023, 11 (1), 1-14.