ESC-congresverslag

De boodschap van deze sessie is helder: hartfalen met bewaarde ejectiefractie is een stille epidemie die we sneller moeten herkennen. Het gaat om één diagnose, maar wel een die vele oorzaken heeft.

Wereldwijd leven 64 miljoen mensen met hartfalen en dat aantal groeit snel door onze vergrijzende bevolking, de betere overleving na mitralisklepinsufficiëntie en toenemende comorbiditeiten. Toch wordt de diagnose nog te vaak te laat gesteld: de meeste patiënten presenteren zich voor het eerst op de spoedgevallendienst en dat willen we absoluut vermijden. De grootste winst zit in eenvoudige, toegankelijke screening in de eerste lijn. Huisartsen spelen daarin een sleutelrol, ondersteund door praktische tools. De zoektocht naar die tools blijft een puzzel.

Whom to screen and how to use the diagnostic scores

Brenda Moura - Porto, Portugal

Wat is de oorzaak van onderdiagnosticeren? Vage symptomen, een beperkte toegang tot aanvullende onderzoeken in de eerste lijn en de razendsnelle evolutie van kennis in het hartfalenveld. Hoewel Europese richtlijnen oproepen alert te zijn bij symptomen, risicofactoren en ecg-afwijkingen in het diagnostische algoritme, is deze groep zo groot dat het in de praktijk zelden tot actie leidt.

Huidige scores zoals de HFA-PEFF en H₂FPEF vereisen echocardiografische parameters en worden amper toegepast. Simpele tools zoals de recent gepubliceerde HFpEF-ABA-score (op basis van leeftijd, BMI en voorkamerfibrillatie) tonen echter veelbelovende resultaten, juist door hun gebruiksgemak. Een andere manier zou zijn om iedereen die risico loopt te screenen, maar dan zien we dat het om een immens aantal gaat, namelijk alle patiënten met hypertensie, diabetes, obesitas, chronische nierinsufficiëntie, enz.

Epidemiologische studie in Portugal

Een mobiele kliniek (een vrachtwagen met onderzoekseenheden) doorkruiste het land voor een grootschalige screeningscampagne. De studie verliep in drie fasen: een brede screening met vragenlijsten en brain natriuretic peptide (BNP)-bepaling, een bevestigingsfase met echocardiografie en gerichte opvolging voor een waarschijnlijke HFpEF-diagnose. Van de 15 000 benaderde personen werden er 6000 gescreend.

Het resultaat was opvallend: de prevalentie van hartfalen bleek 16,5 % boven de 50 jaar, van wie de overgrote meerderheid (15,2 %) HFpEF had (figuur 1). Vrouwen werden daarbij tweemaal zo vaak getroffen als mannen. Boven de 70 jaar liep dat zelfs op tot 30 %. Opvallend was dat 90 % zich niet bewust was van hun diagnose. Tijdens de discussie vroeg voorzitter Frederik Verbrugge of de gerapporteerde prevalentie mogelijk een onderschatting is, aangezien een aanmerkelijk deel van de HFpEF-patiënten normale NT-proBNP-waarden heeft, wat Brenda Moura bevestigde. De betreffende populatie zal verder worden gevolgd om de prognose te evalueren en de diagnostische strategie in de toekomst mogelijk te verfijnen.

How to use natriuretic peptides across the heart failure stages

Antonio Bayes Genis - Badalona, Spanje

Klassieke symptomen zijn vaag en misleidend, waardoor objectieve biomarkers cruciaal zijn. Natriuretische peptiden bieden daarvoor een hulpmiddel van vroegtijdige opsporing bij risicopatiënten. Internationale experts hebben praktische algoritmen ontwikkeld die gebruikmaken van leeftijdsafhankelijke cutoffs om hartfalen nauwkeuriger te diagnosticeren. Op de spoeddiensten helpen duidelijke BNP- en NT-proBNP-grenswaarden om hartfalen snel in of uit te sluiten (300 pg/ml voor uitsluiten en 450/900/1800 pg/ml voor leeftijdsgecorrigeerde insluiting). Hoge waarden (> 5000 pg/ml) identificeren een zeerhoogrisicogroep met nood aan monitoring en een verhoogde kans op overlijden.

Het concept 'hartstress' - verhoogde natriuretische peptiden bij risicofactoren - maakt het mogelijk om ziekte in een vroeg stadium te detecteren en gerichter te behandelen, onder andere met SGLT2-inhibitoren. De spreker geeft aan dat het tijd is om ze breder en systematischer in te zetten, ook voor populatiescreening boven de 50 jaar, net zoals we gewend zijn bij cholesterol en atherosclerose. Obesitas heeft de neiging de peptideniveaus te verlagen en moet daarom altijd worden meegenomen in de interpretatie.

Hoe zit het nu in HFpEF? Jarenlang werden natriuretische peptiden vooral ingezet om hartfalen uit te sluiten en dat werd ook zo opgenomen in de richtlijnen. Tegenwoordig wordt gedacht dat ze ook waardevol zijn om actief het hartfalen op te sporen. De consensus van HFA introduceerde daarvoor het acroniem 'FIND HF' (Fatigue, Increased water accumulation, Natriuretic peptide en Dyspnoea) als leidraad voor het vroegtijdig herkennen. Vervolgens werd dat praktische algoritme doorlopen, zoals beschreven in het consensusdocument van 2023. Het is echter belangrijk te benadrukken dat recente, grootschalige en invasief gevalideerde data aantonen dat NT-proBNP-cutoffs in de ambulante setting een aanzienlijke foutenmarge kennen, met belangrijke interacties door obesitas en voorkamerfibrillatie.¹

ESC consensus criteria on HFpEF diagnosis revisited

Carsten Tschoepe - Berlijn, Duitsland

Tijdens deze presentatie werd kritisch gereflecteerd op het gebruik van ejectiefractie als diagnostisch en classificerend criterium voor hartfalen. Hoewel de ejectiefractie sinds de jaren zestig een centrale parameter is, werd benadrukt dat ze slechts het percentage ten opzichte van het einddiastolische volume weergeeft en weinig zegt over het daadwerkelijke cardiaal debiet of de klinische ernst van de aandoening. Zo kan zowel fysiologische hypertrofie bij atleten als pathologische hypertrofie bij HFpEF- of amyloïdosepatiënten gepaard gaan met een ogenschijnlijk normale ejectiefractie (~ 60 %), terwijl het slagvolume en cardiaal debiet duidelijk verminderd zijn. Deze parameters zijn juist cruciaal voor de orgaanperfusie en weerspiegelen beter de functionele beperking.

De huidige ESC-richtlijnen vragen bij HFpEF om typische symptomen en tekenen van hartfalen in combinatie met een bewaarde ejectiefractie (> 50 %), verhoogde natriuretische peptiden en aanwijzingen voor structurele hartziekte of diastolische disfunctie. Er bestaan daarvoor twee scoresystemen: het Amerikaanse H₂FPEF-scoremodel, dat eenvoudig toepasbaar is en grotendeels gebaseerd op klinische en echografische parameters, en het complexere Europese scoresysteem, dat meerdere structurele, functionele en biomarkercomponenten combineert. Beide hebben hun waarde en beperkingen. Zo ontbreken bij het Amerikaanse model BNP-waarden, waardoor de specificiteit kan afnemen, terwijl het Europese systeem door zijn complexiteit minder toegankelijk is voor de dagelijkse praktijk. Voor patiënten met een intermediaire score werd het belang van aanvullende functionele testing, zoals diastolische stresstesten of invasieve hemodynamische metingen, benadrukt. Die methoden kunnen helpen om de diagnose bij twijfelgevallen te bevestigen, al zijn ze sterk afhankelijk van de beeldkwaliteit en expertise.

De spreker sloot af met de kernboodschap dat een bewaarde ejectiefractie geenszins een normale hemodynamiek garandeert. Een aanzienlijk deel van de patiënten heeft ondanks een normale ejectiefractie een verlaagd cardiaal debiet, wat leidt tot een prognose die ongeveer even slecht is als bij patiënten met een gereduceerde ejectiefractie. Een gestructureerde benadering met scores, biomarkers en aanvullende diagnostiek kan helpen om deze groep tijdig te herkennen en adequaat te behandelen.

How to hunt down specific aetiologies

Rudolf De Boer - Rotterdam, Nederland

Tijdens deze sessie benadrukte de spreker dat HFpEF geen op zichzelf staande ziekte is, maar een overkoepelende diagnose met een breed scala aan onderliggende oorzaken. Waar bij HFrEF standaard een uitgebreid diagnostisch traject volgt om de etiologie te achterhalen, blijft dat bij HFpEF vaak onderbelicht en dat is onterecht.

Het HFA-PEFF-algoritme moedigt aan om na de diagnose gericht te zoeken naar de oorzaak, wat vergelijkbaar is met de aanpak bij HFrEF. Veelvoorkomende etiologieën of concomittante pathologieën zijn hypertensie, obesitas, atriumfibrilleren, diabetes of prediabetes, chronische nierziekte en coronaire hartziekte, die net zo vaak HFpEF als HFrEF kunnen veroorzaken, bv. zoals na een myocardinfarct (figuur 2). HFpEF zonder obesitas of met volledige glykemiecontrole is zeldzaam aan het worden. Daarnaast moet men alert zijn voor 'mimickers' zoals hypertrofische cardiomyopathie en cardiale amyloïdose, vooral bij oudere patiënten. Nieuwe beeldvormingstechnieken maken een vroege herkenning daarvan steeds beter mogelijk.

De spreker riep op tot een systematische en pragmatische benadering:

• meet bloeddruk zorgvuldig, bij voorkeur met 24-uursmonitoring;
• beoordeel obesitas niet enkel via BMI, maar ook met tailleomtrek of relatieve vetmassa;
• screen actief op ritmestoornissen, metabole afwijkingen en nierziekten;
• gebruik echocardiografie als basis, maar schakel bij rode vlaggen tijdig over op geavanceerde beeldvorming zoals cardiale MRI.

Door gericht etiologisch onderzoek te doen, kunnen behandelstrategieën beter worden afgestemd en kan de heterogene HFpEF-populatie specifieker worden benaderd. De oorzaak opsporen is geen luxe, maar een integraal onderdeel van de HFpEF-diagnostiek.

Referentie

1. Reddy, Y.N.V., Tada, A., Obokata, M., Carter, R.E., Kaye, D.M., Handoko, M.L. et al. Evidence-Based Application of Natriuretic Peptides in the Evaluation of Chronic Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in the Ambulatory Outpatient Setting. Circulation, 2025, 151 (14), 976-989.

Niets van de website mag gebruikt worden voor reproductie, aanpassing, verspreiding, verkoop, publicatie of commerciële doeleinden zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Het is ook verboden om deze informatie elektronisch op te slaan of te gebruiken voor onwettige doeleinden.