BWGNICI-congresverslag

Op vrijdag 14 november kwam er naar jaarlijkse gewoonte opnieuw een geïnteresseerd publiek van imagingcardiologen (in opleiding) samen in het Van Der Valk Hotel in Brussel voor het congres van de Belgian Working Group on Non Invasive Cardiovascular Imaging (BWGNICI).

Het programma van dit jaar draaide volledig rond aortapathologie en geassocieerd aortakleplijden, met sessies gefocust op de nieuwe ESC-richtlijnen, het evalueren van chronische en acute pathologie en de verschillende interventionele therapeutische opties.

In de namiddag presenteerde Caroline Van De Heyning uit het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) een praktische, case-based sessie met enkele belangrijke lessen over de manieren waarop transthoracale en transoesofageale echocardiografie (TTE en TEE) enerzijds en cardiale MRI anderzijds elkaar kunnen aanvullen om patiënten met aortaklepregurgitatie (AR) op de beste manier te evalueren.

De beoordeling van de ernst van AR blijft in de klinische praktijk uitdagend, omdat geen enkele echocardiografische parameter op zichzelf voldoende robuust is. Klassieke semi-kwantitatieve en kwantitatieve TTE-indicatoren zoals vena contracta, pressure half-time, flow reversal en PISA voor de berekening van EROA (effective regurgitant orifice area) zijn elk onderhevig aan belangrijke beperkingen, variabele hemodynamische omstandigheden en aanzienlijke interobservervariabiliteit (figuur 1). Van al deze echocardiografische parameters is een vena contracta groter dan 6 mm vaak het meest betrouwbaar in de praktijk voor de detectie van een ernstige regurgitatie, versus milde AR indien vena contracta < 3 mm, vooral vanwege de afwezigheid van variatie bij wisselende hemodynamiek, al blijft het wel gevoelig voor anatomische variaties en is het onbruikbaar bij multiple jets. Pressure half-time (PHT) daarentegen is sterk afhankelijk van de drukgradiënt over de aortaklep, bepaald door systemische weerstand en linkerventrikelcompliantie, en is daarom vooral bruikbaar bij acute AR waarbij korte PHT < 200 ms indicatief is voor ernstige AR, terwijl het bij chronische AR minder discriminerend is. De alom bekende en veel gebruikte PISA-methode voor het berekenen van de EROA en het regurgiterend volume is conceptueel erg aantrekkelijk, maar kent in de praktijk een lage reproduceerbaarheid en brede foutmarges, zeker bij complexe excentrische jets of suboptimale vensters. Tot slot kan diastolische flow reversal in de aorta descendens met een hoge specificiteit een ernstige AR diagnosticeren, maar de lage sensitiviteit en invloed door compliantie van de vaatwand en andere perifere vaatafwijkingen maakt ook deze parameter niet altijd bruikbaar.¹

Vooral bij twijfel over eventuele onderliggende anatomische afwijkingen van de aortaklep (bicuspide aortaklep, prolaps, flail, endocarditis, ...) kan aanvullende transoesofageale echocardiografie erg zinvol zijn om het mechanisme van de regurgitatie te achterhalen. Uiteraard kan daarnaast ook de ernst worden geëvalueerd tijdens een TEE door middel van de eerder vermelde kwantitatieve en kwalitatieve echocardiografische parameters (vena contracta, EROA, PHT, ...).

Deze pitfalls van echocardiografie in acht genomen en rekening houdend met de significante therapeutische implicaties van de AR-gradatie, wordt er steeds meer aandacht besteed aan het gebruik van multimodale beeldvorming om kleplijden met meer zekerheid te kwantificeren en evalueren (figuur 1). Zo bestaat er een beperkte rol voor cardiale CT om het mechanisme van aortakleplijden en potentieel geassocieerde aortapathologie te evalueren, maar lijkt vooral cardiale MRI (CMR) aan interesse te winnen door zijn potentieel om naast het kwantificeren van de AR zelf, ook de weerslag op het linkerventrikel te beoordelen.

Recente literatuur heeft aangetoond dat echocardiografie en CMR geregeld tot verschillende classificaties van AR-ernst leiden, met discrepantie tussen beide modaliteiten in ongeveer een derde van de patiënten.² Door middel van fasecontrast flowmeting met CMR kan men een zeer reproduceerbare en directe kwantificatie van regurgitatiefractie en -volume uitvoeren, onafhankelijk van vensterkwaliteit of de jetcomplexiteit (figuur 2). In vergelijking met echocardiografie biedt CMR daarom enkele duidelijke voordelen die de accuraatheid van de metingen verhogen met belangrijke reductie in de interobserver variabiliteit.³ Wanneer de accuraatheid van enkele (semi)-kwantitatieve echoparameters vergeleken wordt met CMR als gouden standaard, blijkt vena contracta het meest betrouwbaar en uitvoerbaar te zijn, tegenover een eerder beperkte overeenkomst tussen PHT of volumetrische methodes zoals PISA. Bovendien verschaft CMR een betrouwbaar inzicht in de mate linkerventrikelremodellering (LV-dilatatie en -disfunctie) secundair aan het onderliggende aortakleplijden en biedt het aanvullende informatie zoals ventriculaire volumes en eventuele myocardiale fibrose (figuur 1). Internationale richtlijnen hanteren een CMR-drempel van > 40 % regurgitatiefractie voor ernstige AR,¹ maar een regurgiterende fractie > 33 % is al bewezen om prognostisch ongunstig te zijn.⁴ Uiteraard zijn er ook bij CMR enkele beperkingen die het uitvoeren van accurate metingen kunnen compliceren. Allereerst is de beperkte beschikbaarheid van CMR vaak de grootste beperkende factor. Daarnaast worden CMR-beelden verworven over verschillende cardiale cycli waarbij aritmie de acquisitie kan bemoeilijken. Verder zijn er enkele (relatieve) contra-indicaties voor CMR die voor echocardiografie geen probleem vormen, zoals claustrofobie en oudere modellen van cardiale devices.⁵

Als conclusie heeft deze sessie ons vooral bijgebracht dat multimodale beeldvorming vandaag steeds meer wordt beschouwd als standaardzorg bij de evaluatie van een patiënt met AR. Transthoracale echocardiografie blijft uiteraard het primaire diagnostische instrument, maar bij inconsistente parameters, bij twijfel over de ernst of bij beperkte beeldkwaliteit zijn TEE, CT of vooral CMR noodzakelijk om anatomie, hemodynamiek en linkerventrikelremodellering volledig te evalueren. Door de complementaire sterktes van deze modaliteiten te combineren, kan de ernst van AR nauwkeuriger worden vastgesteld en kan de timing van interventie beter worden afgestemd op basis van een uitgebreidere risicostratificatie.

Referenties

1. Praz, F., Borger, M.A., Lanz, J., Marin-Cuartas, M., Abreu, A., Adamo, M. et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2025, 46 (44), 4635-4736.
2. Attar, R., Malahfji, M., Angulo, C., Nguyen, D.T., Graviss, E.A., Shah, D.J., Zoghbi, W.A. Echocardiographic Evaluation of Chronic Aortic Regurgitation: Comparison With Cardiac Magnetic Resonance and Implications for Guideline Recommendations. JACC Cardiovasc Imaging, 2025, 18 (4), 403-417.
3. Cawley, P.J., Hamilton-Craig, C., Owens, D.S., Krieger, E.V., Strugnell, W.E., Mitsumori, L. et al. Prospective comparison of valve regurgitation quantitation by cardiac magnetic resonance imaging and transthoracic echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging, 2013, 6 (1), 48-57.
4. Myerson, S.G., d'Arcy, J., Mohiaddin, R., Greenwood, J.P., Karamitsos, T.D., Francis, J.M. et al. Aortic regurgitation quantification using cardiovascular magnetic resonance: association with clinical outcome. Circulation, 2012, 126 (12), 1452-1460.
5. Van De Heyning, C.M., Magne, J., Cosyns, B. Is Cardiac Magnetic Resonance Imaging the New "Gold Standard" for Quantitation of Mitral Regurgitation? A Critical Appraisal. J Am Soc Echocardiogr, 2019, 32 (1), 163.