De 2025 ESC-richtlijnen bevatten nieuwe aanbevelingen voor aortakleplijden en wijzigingen in graad van evidentie bij bestaande aanbevelingen. In de diagnostiek van aortaklepstenose wint de CT-calciumscore aan belang met een complementaire rol aan de dobutamine-stressecho bij low-flow, low-gradiënt aortaklepstenose en een gedaalde linkerventrikelfunctie. Contractiele reserve is in die groep niet langer een voorwaarde om interventie te rechtvaardigen. Anderzijds wordt belang gehecht aan vroegtijdig ingrijpen: bij asymptomatische patiënten met een laag operatief risico geldt dat interventie overwogen zou moeten worden als alternatief voor watchful-waitingstrategie. Verder wordt TAVI al geadviseerd bij patiënten vanaf 70 jaar als het om een tricuspide aortaklep gaat. Bij ernstige aortaklepregurgitatie stijgt de evidentie voor aortaklepherstel en de evidentie om lagere drempelwaardes tot interventie te hanteren.

Introductie

Tijdens de sessie 'Refining thresholds for aortic valve interventions: highlights from the 2025 ESC guidelines on VHD' op het BWGNICI-congres lichtte Guy Van Camp de belangrijkste wijzigingen in diagnostiek en indicatiestelling bij aortakleplijden volgens de nieuwe ESC-richtlijnen toe.¹ Hij gaf ook duiding bij rationale voor de nieuwe aanbevelingen en de stijging in level of evidentie van bestaande aanbevelingen.

Aortaklepstenose

Diagnose

De initiële evaluatie van de ernst van aortaklepstenose (AS) blijft grotendeels ongewijzigd (figuur 1). Nieuw in de huidige aanbevelingen is dat patiënten met een discordante hoge gradiënt (V_max > 4 m/s en P_mean > 40 mmHg), maar bij een aortic valve area (AVA) > 1 cm² als ernstige AS worden beschouwd, na het uitsluiten van een omkeerbare hogeflowstatus. Anderzijds worden patiënten met een AVA < 1 cm, maar met lage gradiënten (V_max < 4 m/s en P_mean < 40 mmHg) bij een normale flow (stroke volume index (SVi) > 35 ml/m²) als niet-ernstige AS beschouwd. Bij patiënten met lage gradiënten en een lageflowstatus (SVi ≤ 35 ml/m², low-flow, low-gradiënt (LFLG)) bij een bewaarde linkerventrikelejectiefractie (LVEF ≥ 50 %) blijft verdere diagnostiek via CT-aortaklepcalciumscore aangeraden. Nieuw in de huidige aanbevelingen is dat ook bij patiënten met LFLG en een gedaalde LVEF een CT-calciumscore geadviseerd wordt. Die modaliteit wordt complementair aan een dobutamine-stressechocardiografie gezien in de evaluatie van de werkelijke ernst van de stenose.

Indicatie voor interventie

In tegenstelling tot de diagnosestelling van ernstige AS, zijn er significante verschuivingen naar indicatiestelling en evidentie.

Asymptomatische patiënten

Nieuw is dat een klepinterventie moet worden overwogen bij asymptomatische patiënten (indien mogelijk bevestigd met een inspanningsproef) met ernstige AS met hoge gradiënten en LVEF ≥ 50 % als een alternatief voor de watchful-waitingstrategie, wanneer het procedurele risico als laag wordt ingeschat (klasse IIa, level A). Die aanbeveling is gebaseerd op vier grote RCT's (figuur 2). Interventie moet worden overwogen als minstens aan een van volgende parameters is voldaan: zeer ernstige AS (P_mean ≥ 60 mmHg of V_max > 5 m/s), ernstige aortaklepcalcificatie én V_max-progressie > 0,3 m/s/jaar, gestegen NT-proBNP-levels (> 3× leeftijd en geslachtgecorrigeerde waardes bij herhaaldelijke metingen), of LVEF < 55 % zonder andere verklaring (klasse IIa, level B). Of, bij klasse IIa, level C, een bloeddrukval van > 20 mmHg bij een inspanningsproef.

Ook interventie bij asymptomatische ernstige AS blijft geïndiceerd bij LVEF < 50 % zonder andere verklarende etiologie voor LV-functiedaling (blijft klasse I, level B).

Symptomatische patiënten

Bij symptomatische patiënten blijft de indicatie klasse I, level B voor interventie bestaan bij hoge gradiënten AS met een AVA < 1 cm² bij een levensverwachting > 1 jaar en na overleg in het hartteam.

Bij symptomatische patiënten met ernstige LFLG AS en gereduceerde LVEF (< 50 %), na bevestiging dat AS ernstig is, wordt interventie aangeraden (evidentie blijft een indicatie klasse I, level B). Nieuw daarbij is dat de contractiele reserve als voorwaarde niet langer geldt.

Bij symptomatische patiënten met ernstige LFLG AS met bewaarde LVEF (≥ 50 %), na bevestiging dat AS ernstig is, stijgt de indicatie tot overweging van interventie van een klasse IIa, level C naar IIa, B.

Behandelingsopties

De behandelingsstrategie is afhankelijk van de leeftijd, levensverwachting, verwachte levensduur van de prothese en de voorkeur van de patiënt, en moet worden besproken in het hartteam (klasse I, level C).

Naar behandelingsmodaliteiten kent een rossprocedure een uitstekende prognose bij geselecteerde jonge patiënten in expertisecentra. Verder wordt in het algemeen een mechanische aortaklep geadviseerd bij patiënten < 60 jaar en een bioprothese bij patiënten > 65 jaar.

Kandidaten voor bioprothese

Voorkeur TAVI boven SAVR al vanaf 70 jaar bij tricuspide ernstige AS

Studies die transkatheter-aortaklepimplantatie (TAVI) vs. chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) vergelijken, zijn hoofdzakelijk gebaseerd op patiënten met een tricuspide aortaklep en waarbij patiënten met LFLG AS werden uitgesloten. TAVI wordt als non-inferieur gezien tegenover SAVR bij zowel hoog-, intermediair- als laagrisicopatiënten. Die bevindingen gelden tot een follow-up van tien jaar, met een vergelijkbare duurzaamheid tussen de modaliteiten. Die bevindingen ondersteunen de verlaging van de leeftijdsindicatie in de aanbevelingen: TAVI wordt aanbevolen vanaf 70 jaar (voorheen 75 jaar) bij patiënten met tricuspide aortaklepstenose (klasse I, level A).

SAVR wordt aangeraden bij patiënten < 70 jaar met een laag operatief risico (klasse I, level B). Wanneer patiënten niet in aanmerking komen voor heelkunde en bij de onmogelijkheid van transfemorale toegang, moet een niet-transfemorale TAVI worden overwogen (klasse IIa, level B).

SAVR blijft eerste keuze in bicuspide aortaklep

Patiënten met een bicuspide aortaklep werden in vrijwel alle landmark trials uitgesloten. Daardoor blijft SAVR in die populatie doorgaans de voorkeursbehandeling boven TAVI. Dat is vooral te verklaren door 1) de gemiddeld jongere leeftijd van de patiënten, 2) de frequente aanwezigheid van geassocieerde aortapathologie, en 3) minder gunstige TAVI-uitkomsten: periprocedureel worden hogere event rates gezien, mede door de vaak ellipsvormige annulus. De langetermijndata zijn daarnaast ook minder gunstig.

In de huidige richtlijnen is een nieuwe aanbeveling opgenomen voor TAVI bij bicuspide aortaklepstenose. TAVI mag worden overwogen bij patiënten met ernstige bicuspide AS en een verhoogd chirurgisch risico, op voorwaarde dat de anatomie geschikt is (klasse IIb, level B).

Indicatie voor AVR vanaf matige AS bij concomitante CABG/aortaheelkunde

Bij patiënten die gelijktijdig een CABG of heelkunde aan de aorta ascendens ondergaan, blijft concomitante aortaklepinterventie aanbevolen bij ernstige AS (klasse I, level C) en te overwegen bij matige AS (klasse IIa, level C), ongewijzigd ten opzichte van de vorige richtlijnen.

Ballonvalvuloplastie

Ballonvalvuloplastie wordt geadviseerd als brug tot TAVI of SAVR in geselecteerde patiënten met hemodynamische instabiliteit en met ernstige AS met noodzaak tot niet-cardiale hoogrisicoheelkunde (evidentie blijft klasse IIb, level C).

Aortaklepregurgitatie

Diagnose

De diagnosestelling voor ernstige aortaklepregurgitatie (AR) blijft ongewijzigd in vergelijking met voorgaande aanbevelingen, waarbij de complementaire rol van MRI en CT wordt benadrukt, vooral gezien de zeer accurate evaluatie van de dimensies.

Indicatie voor interventie

Acute AR kent een indicatie voor een snel ingrijpen. Voor de behandeling van chronische AR wordt initieel doorverwezen naar de aortapathologie-richtlijnen. Als er een indicatie bestaat tot aortaheelkunde volgt het advies voor concomitante aortaklepheelkunde zodra de ernst van de AR significant is. In de afwezigheid van indicatie voor aortaheelkunde is de indicatie voor ingrijpen gebaseerd op symptomen, LV-dimensies en LV-functie. Anderzijds, als er een indicatie bestaat voor aortaklepheelkunde, moet concomitante heelkunde van de aortawortel of aorta ascendens worden overwogen vanaf een diameter van 45 mm bij een laag operatief risico.

Asymptomatische patiënten

Bij asymptomatische ernstige AR met significante LV-remodelling (onder andere LVESD > 50 mm of LVESDi > 25 mm/m²) of LVEF ≤ 50 % blijft de indicatie voor interventie ongewijzigd (klasse I, level B). Nieuw is dat voor vroegere interventie bij asymptomatisch ernstige AR het level van evidentie is toegenomen: interventie mag worden overwogen vanaf LVESDi > 22 mm/m²) of LVESi > 45 ml/m²) (vooral bij patiënten met een klein lichaamsoppervlak, BSA < 1,68 m²), of LVEF ≤ 55 %, en dat bij een laag operatief risico (stijging van klasse IIb, level C naar IIb, level B).

Symptomatische patiënten

Bij symptomatische patiënten blijft interventie aanbevolen bij ernstige AR ongeacht de LV-functie en dimensies (evidentie blijft klasse I, level B).

Behandelingsopties

De aanbevelingen stellen dat aortaklepvervanging bij de meeste patiënten met ernstige AR nog steeds de standaard is. In de huidige aanbevelingen wordt met een stijgend level van evidentie voorgesteld om aortaklepherstel te overwegen in geselecteerde patiënten in ervaren centra waar duurzame resultaten worden verwacht (stijging in level van evidentie van klasse IIb, level C naar IIa, B). Bij patiënten met worteldilatatie en een goede weefselkwaliteit (soepele cuspen met normale beweging) lijkt een klepsparende aanpak gunstiger dan een bentallprocedure, met lagere langetermijnmortaliteit, bij een vergelijkbare kans op re-interventie. Daarom geniet die strategie de voorkeur, zeker bij patiënten met een lange levensverwachting. Bij zorgvuldig geselecteerde jonge patiënten is de rossprocedure een alternatief. Nieuw in de huidige aanbevelingen is dat TAVI mag worden overwogen in de behandeling van ernstige AR in symptomatische patiënten voor heelkunde en wanneer de anatomie het toelaat (klasse IIb, level B). Die aanbeveling is voornamelijk gebaseerd op het gebruik van specifiek voor AR ontwikkelde TAVI-systemen. Die systemen gaan echter gepaard met een hoge pacemakerkans post-procedure.

Mixed matige AS en matige AR

De ernst van mixed aortakleplijden wordt vaak onderschat. De transvalvulaire gradiënten reflecteren de hemodynamische weerslag van zowel de regurgitatie als de stenose en zijn sterk gerelateerd aan prognose. Daarop gebaseerd wordt in de huidige richtlijnen een nieuwe aanbeveling voorgesteld waarbij interventie is aangeraden bij symptomatische patiënten met mixed matige AS en AR en een gemiddelde gradiënt van > 40 mmHg of V_max > 4 m/s (ook als de regurgitatie als matig wordt ingeschat en met berekende AVA > 1 cm². (klasse I, level B). Daarnaast is interventie ook aangeraden bij mixed matige AS en AR met een V_max > 4 m/s en een LVEF > 50 %, die niet aan een andere etiologie toe te schrijven is (klasse I, level C).

Referenties

1. Praz, F., Borger, M.A., Lanz, J., Marin-Cuartas, M., Abreu, A., Adamo, M. et al. 2025 ESC/ EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2025, 46 (44), 4635-4736.
2. Généreux, P., Schwartz, A., Oldemeyer, J.B., Pibarot, P., Cohen, D.J., Blanke, P. et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med, 2025, 392 (3), 217-227.
3. Loganath, K., Craig, N.J., Everett, R.J., Bing, R., Tsampasian, V., Molek, P. et al. Early Intervention in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Myocardial Fibrosis: The EVOLVED Randomized Clinical Trial. JAMA, 2025, 333 (3), 213-221.
4. Kang, D-H., Park, S-J., Lee, S-A., Lee, S., Kim, D-H., Kim, H-K. et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med, 2020, 382 (2), 111-119.
5. Banovic, M., Putnik, S., Penicka, M., Doros, G., Deja, M.A., Kockova, R. et al. Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial. Circulation, 2022, 145 (9), 648-658.