Casusvoorstelling

Een 59-jarige man contacteert de hulpdiensten naar aanleiding van acute thoracale pijn. De klachten ontstonden een halfuur voor de noodoproep. De pijn is drukkend van aard en doet zich voor centraal op de thorax. Daarbij is er een uitstraling naar beide armen. De man is bekend als een patiënt met psoriasisartritis, overgewicht en diabetes mellitus type 2. Verder is er ook sprake van een niet-behandelde hypercholesterolemie en arteriële hypertensie. Het prehospitale elektrocardiogram (ecg) doet ST-elevatie in de inferiorafleidingen vermoeden, maar dat ecg was niet beschikbaar op de spoedafdeling.

Bij aankomst op de spoedgevallendienst is de man hemodynamisch stabiel en is de pijn nog aanwezig. Het eerste ecg (figuur 1) toont een sinusaal ritme aan van 93 slagen per minuut. Er is een normale atrioventriculaire conductie (PR-interval van 154 ms en een QRS-duur van 74 ms). Qua repolarisatie is er een afvlakking van de T-top in afleiding III en er is ook een beperkte elevatie van het ST-segment in V2 en V3. Verder is er enige twijfel over submilimetrische ST-elevatie in V1, voornamelijk doordat artefactvorming een correcte inschatting tegenwerkt.

Welke eenvoudige extra diagnostische tool kan in deze casus van pas komen?

Wegens de aanhoudende pijnklachten en het vermoeden van een rechterventrikelinfarct wordt een controle-ecg met daarbij rechtszijdige afleidingen (V1R-V6R in plaats van de klassieke V1-V6) genomen (figuur 2). Dit ecg toont submilimetrische ST-elevatie III, maar wat vooral opvalt, is de ST-elevatie in de rechterprecordiale afleidingen passend bij rechterventriculaire ischemie. Bemerk ook de reciproke ST-depressie in I en aVL. Er wordt een diagnose gesteld van een acuut coronair syndroom met rechterventrikelaantasting. De patiënt krijgt op de spoedafdeling heparine, aspirine en ticagrelor toegediend en wordt met urgentie begeleid naar het cathlab voor een coronarografie.

De coronarografie (figuur 3) toont een trombotische occlusie van de rechterventriculaire tak van de rechterkransslagader (RCA) als culpritlaesie. Er is ook een ostiale stenose van 70 % op de RCA. Aansluitend wordt een ballondilatatie van de rechterventriculaire tak verricht en een stenting van het ostium van de RCA. Dat levert een mooi angiografisch resultaat op gecombineerd met een oplossing van de pijnklachten.

Ecg-verklaring

Bij een rechtszijdig ecg worden de elektroden gespiegeld geplaatst op de rechterhemithorax. De diagnostische waarde voor de opsporing van uitbreiding van de ischemie naar het rechterventrikel is het hoogst ter hoogte van V4R.^{1, 2}

Een rechterventrikelinfarct kan geïsoleerd voorkomen of als uitbreiding van een inferiorinfarct wanneer de culpritlaesie zich op de RCA proximaal van de RV-takken bevindt.² Bij ongeveer 30-50 % van de patiënten met een inferiorinfarct is het rechterventrikel aangetast. Dat staat in verband met een slechtere prognose,^{1, 3} voornamelijk doordat er een hoger risico is op een shockstatus of aritmie.¹ Door het hogere risico is het aangeraden om bij elke patiënt met een inferior-STEMI een rechtszijdig ecg af te nemen.^{1, 2} De diagnose kan worden gesteld wanneer er naast tekenen van een RCA-occlusie ook ST-elevatie van meer dan 1 mm aanwezig is in V1 of in V4R. Verder is het ook belangrijk te vermelden dat de deflecties vaak minder uitgesproken aanwezig zijn doordat de spierdikte van het rechterventrikel beduidend kleiner is dan dat van het linkerventrikel.^{1, 2}

Een geïsoleerd RV-infarct is zeldzaam en is het gevolg van een occlusie van de RV-tak van het RCA.¹ De elektrocardiografische kenmerken van een geïsoleerd rechterventrikelinfarct zijn:² ST-elevatie in V1-3 (met de hoogste ST-elevatie in V1), ST-elevatie in V4R en in zeldzame gevallen een geïsoleerde ST-elevatie in V1.

Referenties

1. Goldstein, J.A., Lerakis, S., Moreno, P.R. Right Ventricular Myocardial Infarction-A Tale of Two Ventricles: JACC Focus Seminar 1/5. J Am Coll Cardiol, 2024, 83 (18), 1779-1798.
2. Andries, E., Stroobandt, R., De Pooter, J., Verdonck, F., Sinnaeve, F. ECG uit of in het hoofd. Antwerpen: Garant Uitgevers; 2016.
3. Giannakoulas, G., Farmakis, I.T., Hobohm, L., Verbrugge, F.H., Tedford, R.J., Sanz, J. Acute right ventricular failure : pathophysiology, aetiology, assessment and management. Eur Heart J, 2025, 46 (26), 2520-2535.