Prevalentie van obesitas

Obesitas (gedefinieerd als een BMI > 30) wordt als een pandemie beschouwd, vooral in de Verenigde Staten: de prevalentie is er tussen de jaren 2000 en 2020 gestegen van 30 naar 42 %. Het valt echter op dat er grote verschillen zijn tussen de staten: 25-30 % in Colorado vs. > 50 % in West-Virginia (figuur 1). De jaarlijkse medische kosten van deze pandemie worden geschat op 173 miljard dollar.

Ook in Frankrijk is obesitas aan een opmars bezig, die minder uitgesproken maar ook onrustwekkend is: 30 % van de Fransen heeft overgewicht (BMI tussen 25 en 30) en 18 % obesitas (volwassen populatie, graad I tot III samengeteld). De verschillen tussen de regio's zijn hier minder groot (maximum van 22 % mensen met obesitas in Hauts-de-France en minimum van 15 % in Occitanie).

In België¹ zijn de cijfers van 2024 identiek aan die van Frankrijk: 18 % obesitas (meer in Wallonië dan in Vlaanderen) en 30 % overgewicht. Van de Belgische 65-plussers heeft 71 % overgewicht of obesitas. Die statistieken zijn gebaseerd op de BMI. Als we ons baseren op de buikomtrek, gaat het over 83 %, en met de buikomtrek/ lengte-verhouding is het 89 %. Volgens de enquête van Sciensano probeert 31 % van de mensen tussen 18-39 jaar en 35 % van de mensen tussen 40-64 jaar af te vallen (waarvan slechts 8 % met professionele hulp).

Hieruit blijkt dat de preventiemaatregelen voor obesitas falen, want de cijfers zijn tussen 2014 en 2024 niet verbeterd. Ondanks de uitgesproken politieke wil ('pact d'excellence' in de Federatie Wallonië-Brussel) staan we in Europa pas op de elfde plaats op het vlak van lichaamsbeweging op de lagere school (Eurydice-rapport). In de Vlaamse Gemeenschap en ook in Spanje en het Verenigd Koninkrijk bestaan er controlecommissies die nagaan of de subsidies voor het sport-gezondheidsbeleid op school correct gebruikt worden.

Hoger cardiovasculair risico

Obesitas is een onafhankelijke cardiovasculaire (CV) risicofactor. De risicoscores die momenteel gebruikt worden, houden echter geen rekening met obesitas (BMI of buikomtrek) maar met factoren die deels het gevolg zijn van obesitas: hypertensie, hyperlipidemie, type 2-diabetes en eventueel het CRP. In de Verenigde Staten beveelt de American Heart Association aan om de PREVENT-score te gebruiken, die rekening houdt met de BMI.

Het relatieve risico (RR) op een cardiovasculaire aandoening door obesitas alleen neemt al toe vanaf een BMI van 20, maar vooral vanaf 27, en bij een BMI van 30 is het RR dubbel zo hoog (figuur 2).

Huidige behandelingen

Aangezien er onvoldoende aan preventie gedaan wordt en het risico op cardiovasculaire en andere aandoeningen hoog is, moeten we obesitas en overgewicht aanpakken. Afhankelijk van de impact (Edmonton Obesity Staging System-score (EOSS), van 0 tot 4) op de comorbiditeit, de aantasting van het welzijn en de functionele beperkingen berust de behandeling op vier pijlers (tabel 1).

In alle aanbevelingen wordt de nadruk gelegd op voeding en lichaamsbeweging, en het klopt dat enkele motivatiegesprekken (in zeldzame gevallen) kunnen leiden tot een gewichtsverlies dat des te spectaculairder is naarmate de obesitas ernstiger is. Nog belangrijker is dat dit resultaat erg lang aanhoudt, zonder enige andere behandeling. Of deze aanpak succes heeft, wordt bepaald aan de hand van het EOSS-stadium en niet van de BMI, hoewel uit studies blijkt dan een percentuele verlaging van de BMI (of van het gewicht) belangrijk is.

We gaan nu dieper in op de twee types behandeling die toegepast kunnen worden naast de psychische en gedragsinterventies en de aanpassing van de levensstijl: bariatrische chirurgie, en medicamenteuze behandelingen.

Bariatrische chirurgie

Met deze behandeling kan een aanzienlijk gewichtsverlies worden bereikt. De verschillende operaties die (laparoscopisch) worden uitgevoerd, zijn de gastric bypass Roux-en-Y (RYGB) (de tweede lus van Roux is de tweede lus van het jejunum) en de techniek van de sleeve gastrectomie, die vergelijkbare resultaten oplevert. De laparoscopisch aanpasbare maagring (LAGB) wordt amper nog geplaatst, omdat die vaker tot complicaties leidt, waarvoor de ring moet worden verwijderd, en minder doeltreffend is (15 % vs. 35 %) voor de RYGB (figuur 3).

Een meta-analyse heeft uitgewezen dat bariatrische chirurgie het risico op een infarct verlaagt met een odds ratio van 0,54. Op basis van deze resultaten (RCT's, maar uiteraard niet geblindeerd) wordt bariatrische chirurgie terugbetaald door het RIZIV:

• bij patiënten ouder dan 18 jaar;
• als een dieet en gedragsveranderingen na minstens een jaar onvoldoende resultaten opleveren;
• met een BMI > 40 of een BMI > 35 met comorbiditeiten (diabetes, hypertensie, slaapapneu);
• na een multidisciplinaire consensus.

Medicamenteuze behandelingen

Eerste generatie

Met de eerste generatie van geneesmiddelen tegen obesitas werd er maximaal 10 % gewichtsverlies bereikt. Daarmee kan het risico op diabetes worden beperkt, maar niet het hogere risico op cardiovasculaire complicaties, want dat vereist een gewichtsverlies van 15 % volgens de American Association of Clinical Endocrinology (figuur 4).⁶

Tweede generatie

Semaglutide is een agonist van het glucagonachtige peptide-1-receptoragonist (GLP- 1-agonist) en de eerste verbinding waarmee in meer dan 50 % van de gevallen een gewichtsverlies van minstens 15 % kan worden bereikt, wat overeenstemt met de definitie van een obesitasgeneesmiddel van de tweede generatie (figuur 5).⁷

Semaglutide, dat alleen GLP-1 verhoogt, werkt in de eerste plaats via leptine,⁸ waarvan de plasmaspiegel rechtstreeks correleert met de hoeveelheid lichaamsvet. Semaglutide verlaagt de plasmaspiegel van leptine, maar verhoogt de werkzaamheid van de receptor ervan (signalisatie). De stijging van de centrale concentratie van pro-opiomelanocortine veroorzaakt gewichtsverlies, omdat het de eetlust vermindert en het energieverbruik verhoogt (figuur 6).

Er bestaat een vaste 'leptinedrempel' waarboven de eetlust zeer goed afneemt. Het probleem bij obese patiënten is dat die drempel, die gedeeltelijk erfelijk bepaald is, te hoog is. De drempel daalt niet na gewichtsverlies, wat verklaart waarom patiënten met obesitas een blijvende inspanning moeten leveren om op gewicht te blijven na een succesvol dieet (figuur 6).

Tirzepatide is een verbinding die twee eigenschappen van incretines vertoont: het is een GLP-1-agonist en een agonist van het glucoseafhankelijk insulinotropisch polypeptide (GIP).

Die tweede eigenschap stond lang in de schaduw van het onderzoek naar GLP-1-agonisten, aangezien semaglutide werkzaam is bij diabetes en gedeeltelijk ook bij obesitas. Ondertussen is echter gebleken dat de werkzaamheid van tirzepatide groter is dan die van semaglutide. In een studie waarin beide middelen rechtstreeks met elkaar werden vergeleken, bedroeg het gewichtsverlies na 72 weken immers 20 %, versus 14 % met semaglutide. Daarom wordt de interactie tussen GLP-1 en GIP nu opnieuw onderzocht. Een zeer recente publicatie onderzoekt deze wisselwerking (figuur 7).⁹

GIP verhoogt niet alleen de secretie van insuline onder invloed van glucose, maar bevordert ook de modulatie van de lipidenvoorraad en van de lipolyse in het vetweefsel. Daarnaast leidt het tot gewichtsverlies omdat het de eetlust centraal onderdrukt, misselijkheid als gevolg van geneesmiddelen vermindert, de perifere en centrale ontsteking verlaagt, de botaanmaak versterkt en de cognitie verbetert.

Tirzepatide bevat niet alleen segmenten van het type GIP en GLP-1, maar is ook resistent tegen vernietiging door DPP-4 en heeft een vertraagd effect door de binding aan albumine. Dat verklaart de werkzaamheid, ook centraal, ter hoogte van het verzadigingscentrum.

Er zijn drie studies uitgevoerd naar de effecten op cardiovasculaire complicaties:

• SURPASS-CVOT: bij diabetespatiënten: superioriteit van tirzepatide ten opzichte van dulaglutide (2025) op het gewichtsverlies en de glykemiecontrole, non-inferioriteit op de cardiovasculaire complicaties (MACE);
• SUMMIT: bij obese patiënten met hartfalen met bewaarde ejectiefractie verlaagt tirzepatide de incidentie van majeure cardiovasculaire events (cardiaal overlijden en hartdecompensatie);¹⁰
• SURMOUNT-MMO: bij obese patiënten zonder diabetes: nog aan de gang.

In afwachting van de resultaten van SURMOUNT-MMO kunnen we de verlaging van het cardiovasculaire risico voorspellen aan de hand van het effect op de risicofactoren, die surrogaatmarkers zijn, waaronder de BMI.¹¹

Steeds meer patiënten vragen een voorschrift voor tirzepatide, dat toegediend wordt in de vorm van een wekelijkse injectie die ongeveer € 200 per maand kost. Dat werpt de vraag op of tirzepatide terugbetaald moet worden voor de indicatie van obesitas, net zoals het geval is voor bariatrische chirurgie. Het veroorzaakt minder gewichtsverlies (15 % vs. 35 %), maar voldoende om het cardiovasculaire risico te verlagen en het heeft minder bijwerkingen. In Frankrijk heeft de hoge gezondheidsraad (Haute Autorité de Santé of HAS) in december 2025 een gunstig advies gegeven voor de terugbetaling voor de indicatie van obesitas:

“Gunstig advies voor terugbetaling, uitsluitend in combinatie met een hypocalorisch dieet en een verhoging van de lichaamsbeweging voor gewichtscontrole, namelijk voor gewichtsverlies en behoud van het gewicht bij volwassenen met een aanvankelijke body mass index (BMI) van ≥ 35 kg/m² als een goed uitgevoerd dieet gefaald heeft (< 5 % gewichtsverlies op zes maanden).”

De effectieve terugbetaling hangt af van de onderhandelingen met de producent over een prijsverlaging. In België wordt tirzepatide al terugbetaald voor diabetes, onder de voorwaarden die in de aanvraag voor goedkeuring van het ziekenfonds worden vermeld. Voor obesitas is er in tegenstelling tot Frankrijk geen terugbetaling aangekondigd.

Conclusie

Laten we voor onze patiënten hopen dat België op termijn het Franse voorbeeld van terugbetaling volgt. En laten we samen ook oproepen om meer werk te maken van een betere preventie op het vlak van sport en gezondheid.

Referenties

1. Sciensano. Déterminants de Santé : Statut pondéral, Health Status Report, 01 Juillet 2020, Bruxelles, Belgique, https://www. belgiqueenbonnesante.be/fr/etat-de-sante/ determinants-de-sante/statut-ponderal
2. Luo H, Liu Y, Tian X, Zhao Y, Liu L, Zhao Z, et al. Association of obesity with cardiovascular disease in the absence of traditional risk factors. Int J Obes (Lond). 2024 Feb;48(2):263-70.
3. Esser N, Haumann A, De Flines J, Kohnen L, De Roover A, Paquot N. Vers une prise en charge holistique et multidisciplinaire de l'obésité chez l'adulte. Rev Med Liège. 2025;80(5-6):410-15.
4. Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, Berk PD, Flum DR, Garcia L, et al; Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA. 2013 Dec 11;310(22):2416-25.
5. Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, Anderson SG, Keavney BD, Myint PK, et al. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2014 Apr 15;173(1):20-8.
6. Nadolsky K, Garvey WT, Agarwal M, Bonnecaze A, Burguera B, Chaplin MD, et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Algorithm for the Evaluation and Treatment of Adults with Obesity/Adiposity-Based Chronic Disease - 2025 Update. Endocr Pract. 2025 Nov;31(11):1351-94.
7. McGowan B, Ciudin A, Baker JL, Busetto L, Dicker D, Frühbeck G, et al. A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of pharmacological treatments for obesity in adults. Nat Med. 2025 Oct;31(10):3317-29.
8. Martins FF, Santos-Reis T, Marinho TS, Aguila MB, Mandarim-de-Lacerda CA. Hypothalamic anorexigenic signaling pathways (leptin, amylin, and proopiomelanocortin) are semaglutide (GLP-1 analog) targets in obesity control in mice. Life Sci. 2023 Jan 15;313:121268.
9. Portha B, Liu J. GIP is back. Cah Nutr Diet. 2026 ;(ahead of print).
10. Packer M, Zile MR, Kramer CM, Baum SJ, Litwin SE, Menon V, Ge J, et al; SUMMIT Trial Study Group. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2025 Jan 30;392(5):427-37.
11. Hankosky ER, Wang H, Neff LM, Kan H, Wang F, Ahmad NN, et al. Tirzepatide reduces the predicted risk of atherosclerotic cardiovascular disease and improves cardiometabolic risk factors in adults with obesity or overweight: SURMOUNT-1 post hoc analysis. Diabetes Obes Metab. 2024 Jan;26(1):319-28.