Eind jaren negentig deed robotchirurgie haar intrede in de hartchirurgie. Aanvankelijk gebruikte slechts een handvol centra het voor een minimaal invasieve prelevatie van de arteria mammaria interna, maar na verloop van tijd ontstond er toch interesse om het voorzichtig uit te breiden.

Momenteel zijn er wereldwijd enkele centra die zich toeleggen op meertaksrevascularisatie, mitralisklepchirurgie en zelfs aortaklepchirurgie. Ondanks een aantal technische obstakels verwachten we dat het aandeel van een robot in een hartoperatie - hetzij gedeeltelijk, hetzij volledig - aan belang zal winnen. Dit artikel geeft enkele inzichten in deze materie volgens de huidige stand van zaken.

In het begin

Eind jaren negentig werden in het Hartcentrum Leipzig en aan de dienst Hartchirurgie van de Universiteit van Frankfurt voorzichtige pogingen gedaan om in uiterst geselecteerde gevallen met de robot een linker arteria mammaria te preleveren en vervolgens robotgeassisteerd te anastomoseren op de 'linker anterior descending arterie' (LAD).¹ De indicatie daarvoor was eentakslijden (meestal van de LAD) die niet in aanmerking kwam voor percutane coronaire interventie (PCI). Op zich was dat geen frequente pathologie, maar de geboden oplossing was zeer aantrekkelijk. Dat verklaart waarom wij in het Hartcentrum Aalst ook vrij vroeg het voordeel van die aanpak inzagen en na een doorgedreven cadaverlabtraining de daad bij het woord voegden. Onze initiële ervaringen werden ook gepubliceerd en waren over het algemeen zeer positief.²

De horden die we moesten nemen, lagen vooral bij het uitvoeren van de anastomose in een beperkte ruimte. Er werd CO₂ in de thoraxruimte geblazen om ruimte te creëren, maar anders dan in de abdominale ruimte is de expansiemogelijkheid van de thorax duidelijk minder. Dubbele longventilatie met deflatie van de linkerlong bood extra ruimte, maar het bleef toch moeilijk om robotgeassisteerd een anastomose uit te voeren op een kloppend hart. Om die redenen besloten we de hart-longmachine te gebruiken (die via de femorale bloedvaten werd aangesloten) om vervolgens op een stilliggend en gedecomprimeerd hart de anastomose robotgeassisteerd uit te voeren. Daar botsten we echter af en toe op perifeer vasculair lijden, wat de toepassing van de perifere hart-longmachine soms onmogelijk maakte of sterk bemoeilijkte.

Bovendien bleef het een uitdaging om een robotgeassisteerde anastomose met beperkte technische hulpmiddelen uit te voeren.

Dat alles bracht ons ertoe het geweer van schouder te veranderen en te evolueren naar de zogenaamde robotgeassisteerde minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB)-procedure. Met behulp van de robot wordt de linker arteria mammaria interna thoracoscopisch gepreleveerd (figuur 1-3). Nadien wordt de robot verwijderd en wordt de camerapoort verlengd tot een incisie van een vijftal centimeter waarlangs de linker arteria mammaria interna (LIMA)-LAD-anastomose manueel wordt uitgevoerd (figuur 4-7). Die aanpak wordt in de meeste (Europese) robotchirurgische centra gebruikt, ook in combinatie met PCI (als hybride aanpak) in geselecteerde gevallen. Die procedure is nog steeds onze meest gebruikte aanpak in robotgeassisteerde coronaire overbruggingschirurgie.

In de loop der jaren hebben enkelingen geprobeerd om ook meertakscoronairlijden volledig robotgeassisteerd uit te voeren. Onder hen gaat veel krediet naar Sudhir Srivastava. De lange duurtijd van de ingrepen belette echter veel navolging van zijn techniek.³

Ter vervollediging moeten we nog vermelden dat er in het begin twee robotsystemen beschikbaar waren: het Zeussysteem en de robot van Intuitive Surgical. Intuitive Surgical kocht het Zeussysteem na enkele jaren over, waardoor het van de markt verdween.

Huidige stand van zaken

Zo had Intuitive Surgical jarenlang een monopoliepositie op de markt. Naast de coronaire chirurgie heeft de mitralisklepchirurgie door de jaren een groot deel van de koek opgeëist. De situatie is enigszins verschillend in de Verenigde Staten, waar minimaal invasieve mitralisklepchirurgie nauwelijks thoracoscopisch wordt uitgevoerd, maar nagenoeg exclusief robotgeassisteerd. In Europa daarentegen vond de thoracoscopisch geassisteerde mitralisklepchirurgie meer bijval ten nadele van de robotgeassisteerde mitralisklepchirurgie. De robotgeassisteerde mitralisklepprocedure is merkelijk duurder dan de thoracoscopische, vergt logistiek meer materiaal en personeel en valt momenteel ook buiten het wettelijk kader van erkende procedures (zie verder).

Globaal worden wereldwijd wel prima resultaten gepubliceerd met robotgeassisteerde mitralisklepchirurgie.⁴ In vergelijking met de mediane sternotomie zien we minder bloedverlies, een kortere opnameduur en een lagere mortaliteit en morbiditeit.⁵ In Europa zijn er momenteel slechts enkele centra die robotgeassisteerde mitralisklepchirurgie aanbieden, aangezien een wettelijk kader ontbreekt (zie verder). Wij bieden in ons centrum dus ook nog steeds de thoracoscopische minimaal invasieve mitralisklepchirurgie aan. Sinds 1997 heeft onze dienst als pionier een globale zeer uitgebreide ervaring opgebouwd van bijna 4000 patiënten. Onze resultaten zijn meermaals gepubliceerd en doorstaan moeiteloos de vergelijking met eender welk gerenommeerd buitenlands centrum.⁶

Wat de robotgeassisteerde overbruggingsheelkunde betreft, voeren wij momenteel de robotic enhanced MIDCAB-procedure uit. In ongeveer 30 % van de gevallen gaat het om een hybride aanpak, waarbij de LIMA op de LAD wordt geanastomoseerd, waarna een PCI wordt uitgevoerd van een ander bloedvat (OM, RCA, …). Ons hartteam bespreekt de casussen in detail en de procedure is een volledig gestandaardiseerde operatie met uitstekende resultaten (tabel 1). Deze MIDCAB-procedures maken ongeveer 15 % uit van ons operatief volume. Enkele centra (University of Chicago, University of Pittsburg, ...) blijven volharden in robotgeassisteerde meertakscoronaire overbruggingsheelkunde.^{7, 8} Ze leggen uitstekende resultaten voor. De mortaliteit bedraagt minder dan 1 % en de doorgankelijkheid van de overbruggingen bedraagt 97 % na 30 dagen. Bovendien is 92,5 % vrij van majeure cardiovasculaire events na 38 maanden follow-up.⁷ Deze centra worden echter slechts heel beperkt nagevolgd. De belangrijkste redenen zijn de duurtijd van de ingreep (vier tot zes uur voor een viertal overbruggingen), waardoor de efficiënte bezetting van een operatiezaal soms vragen oproept, en de onmogelijkheid om per dag meerdere hartoperaties in één operatiezaal uit te voeren. Dat kan, afhankelijk van het centrum, belangrijke logistieke gevolgen hebben. Om daaraan deels tegemoet te komen zijn er een aantal centra die beide arteriae mammariae robotgeassisteerd preleveren en dan via een wat grotere MIDCAB-toegang meerdere overbruggingen realiseren. Een ander heikel punt is dat minimaal invasieve overbruggingsheelkunde (robotgeassisteerd of thoracoscopisch) tot op heden niet echt gesteund wordt in de richtlijnen. Weliswaar vermelden de richtlijnen van 2018 beknopt de goede resultaten, maar gezien de toen beperkte wereldwijde ervaring werd er geen officiële aanbeveling uitgesproken.⁹ Ook de recentere richtlijnen van 2024 blijven daarover zeer summier.¹⁰ Hopelijk zien we hier verandering in toekomstige richtlijnen.

Verder zijn recent ook een tweetal centra gestart met robotgeassisteerde aortaklepvervanging (zie verder).¹¹ Deze procedure staat voorlopig nog in de kinderschoenen.

Huidig rechtsvacuüm in Europa

Robotsystemen en hun accessoires vallen onder de regelgeving voor medische apparatuur. Dat betekent dat op Europees niveau de Medical Device Regulation (MDR) van kracht is. In 2017 werd een nieuw document aanvaard dat hogere eisen oplegt aan firma's en hun producten om ze in de klinische praktijk te kunnen/ mogen gebruiken. Voorheen vielen de robot en de accessoires in klasse II, maar sinds 2017 is alles wat het circulatoir systeem aangaat, ondergebracht in de hoogste categorie (klasse III). Dat betekent dat er nieuwe eisen werden gesteld om bestaande systemen in die klasse III te mogen gebruiken. Het spreekt voor zich dat de industrie veelal voor schut stond en vaak niet of zeer moeilijk aan de nieuwe eisen kon voldoen. Er moesten immers nieuwe studies worden opgezet om die erkenning te kunnen krijgen, wat firma's vaak niet opportuun vonden, aangezien ze vanzelfsprekend ook nieuwe producten ontwikkelen. Bovendien waren hun investeringsbudgetten er niet voldoende op voorzien om 'oudere' producten opnieuw MDR-conform te moeten maken. Die strengere eisen hebben ook een negatieve impact gehad op de ontwikkeling van nieuwere producten en hebben ertoe geleid dat een aantal producten van de markt verdwenen.

Opmerkelijk is dat een MIDCAB-procedure als een thoracoscopische procedure wordt beschouwd (klasse II), terwijl een volledige robotgeassisteerde meertaksrevascularisatie als een klasse III wordt beschouwd. Ook alle intracardiale procedures (mitralisklep, aortaklep) zijn klasse III-procedures. Samengevat betekent dit dat een MIDCAB-procedure volledig MDR-conform is met de bestaande robotsystemen (klasse II-procedure), maar uitgebreidere ingrepen niet (klasse III-procedures). Uiteraard verwachten we een verdere evolutie op dit gebied, maar momenteel is er nog grote onduidelijkheid over de timing.

Wat brengt de toekomst?

In Europa is er momenteel windstilte vanwege de MDR-regelgeving. We verwachten wel dat er in de nabije toekomst iets zal bewegen, wat uiteraard ook absoluut noodzakelijk is om verdere uitbreiding en evolutie te realiseren.

Los van de MDR-regelgeving zullen naar verwachting wereldwijd meer centra meertaks coronaire revascularisatieprocedures gaan uitvoeren. Voor de mitralisklepchirurgie is dat al vrij goed ingeburgerd in de centra die zich minimaal invasief ontwikkelen. Uiteraard zullen ook andere procedures (verder) ingang vinden, zoals de aortaklepvervanging en mogelijk ook gecombineerde ingrepen.

In dat opzicht is het absoluut positief dat het monopolie van Intuitive Surgical sinds enkele jaren is doorbroken en meerdere andere robotsystemen hun marktintrede hebben gedaan of daar dichtbij staan. Uiteraard moeten die systemen de Europese MDR-regelgeving respecteren om voor hartchirurgie te kunnen worden gebruikt. Dat is momenteel weliswaar nog niet het geval, maar dat neemt niet weg dat robotchirurgie in belangrijke mate zal blijven evolueren in de hartchirurgie en naar onze mening in de toekomst een belangrijk aandeel kan opeisen binnen het armamentarium van de hartchirurg.

Besluit

Hoewel robotgeassisteerde hartchirurgie al eind vorige eeuw werd geïntroduceerd, hebben tal van factoren ertoe bijgedragen dat de evolutie en adoptie vrij langzaam zijn verlopen. De laatste jaren is daar wereldwijd stilaan verandering in gekomen. In Europa is er echter momenteel een rechtsvacuüm dat een verdere uitbreiding verhindert. Zodra die horde is genomen, zal robotgeassisteerde hartchirurgie progressief wellicht een belangrijkere plaats innemen binnen het armamentarium van de hedendaagse hartchirurg.

Referenties

1. Stein J, Cichon R, Wimmer-Greinecker G, Ikeda M, Hutchison D, Falk V. Totally endoscopic multivessel coronary artery bypass surgery using the da Vinci surgical system: a feasibility study on cadaveric models. Heart Surg Forum. 2003;6:E183-90.
2. Davidavicius G, Degrieck I, et al. Hybrid revascularization strategy: a pilot study on the association of robotically enhanced minimally invasive direct coronary artery bypass surgery and fractional flow reserveguided percutaneous coronary intervention. Circulation. 2005;112:I317-22.
3. Srivastava S, Barrera R, Quismundo S. One hundred sixty-four beating heart totally endoscopic coronary artery bypass cases without intraoperative conversion. Ann Thorac Surg. 2012;94:1463-8.
4. Mihaljevic T, Jarrett CM, Gillinov M, Williams SJ, De Villiers PA, Stewart WJ, et al. Robotic repair of posterior mitral valve prolapse versus conventional approaches: potential realized. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141:792-804.
5. Suri RM, Antiel RM, Burkhart HM, Huebner M, Li Z, Eton DT, et al. Quality of life after early mitral valve repair using conventional and robotic approaches. Ann Thorac Surg. 2012;93:761-9.
6. Casselman F, Van Slycke S, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F, et al. Mitral valve surgery can now routinely be performed endoscopically. Circulation. 2003;108:II48-54.
7. Balkhy H, Nisivaco S, Kitahara H, Torregrossa G, Patel B, Grady K, et al. Robotic off-pump totally endoscopic coronary artery bypass in the current era: report of 544 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2022;61:439-46.
8. Bonatti J, Ashraf SF, Winter M, Rubino TE, Toma C, Sultan I. How to perform distal anastomosis using a robotic platform: totally endoscopic coronary artery bypass. Ann Cardiothorac Surg. 2024;13:382-4.
9. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87-165.
10. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndrome. Eur Heart J 2024;45:3415-537.
11. Jagadeesan V, Mehaffey JH, Darehzereshki A, Alharbi A, Kawsara M, Daggubati R, et al. Robotic aortic valve replacement vs transcatheter aortic valve replacement: a propensity-matched analysis. Ann Thorac Surg. 2025;120:62-70.