Het is een van de meest vervelende problemen om op te lossen: een patiënt met klachten van hartkloppingen die niet gepaard gaan met een versnelling van het hartritme. Het is gemakkelijk om die klachten als functioneel te beschouwen, tenzij men het geluk heeft om tijdens de klachten een ecg te registreren.

Oorzaak

De continue eenafleidingsregistratie toont een constante ventriculaire frequentie tijdens de klachten. De patiënt voelt heel duidelijk het hart kloppen in de keel, het zogenaamde kikkerfenomeen, welbekend bij AV-nodale re-entrytachycardie. Hier is er echter geen sprake van tachycardie. We zien wel drie extrasystolen met een duidelijk verbreed QRS-complex en een afwijkende hartas. Ze zijn bovendien gedissocieerd van het sinusritme. De extrasystolen zijn dus van ventriculaire oorsprong, maar wat verklaart dan de hartkloppingen, het kikkerfenomeen?

Als we het sinusritme volgen, zien we dat dit na de eerste ventriculaire extrasystole ongestoord doorgaat en dat de volgende P-top en het QRS-complex op tijd komen. De tweede ventriculaire extrasystole heeft een korter koppelingsinterval dan de eerste. De volgende P-top is zichtbaar aan het einde van de ventriculaire extrasystole. Het daaropvolgende QRS-complex komt vroeger dan verwacht, waarna het ventriculaire ritme opnieuw ongestoord verdergaat met dezelfde frequentie als voordien.

Opvallend is echter dat de P-top plots verdwijnt. Dat blijft zo tot aan de derde registratie, waar de ventriculaire extrasystole het ritme opnieuw beïnvloedt (het QRS-complex na de extrasystole is te vroeg) en de sinusale P-top opnieuw zichtbaar wordt met een normaal PR-interval.

Oplossing

Nu begrijpen we de oorzaak van het kikkerfenomeen zonder tachycardie: de patiënt is drager van dubbele AV-nodale banen, zoals bij patiënten met klassieke AV-nodale re-entrytachycardie. De tweede ventriculaire extrasystole blokkeert de snelle AV-nodale baan, waardoor de sinusale P-top naar de kamers wordt geleid via de langzame AV-nodale baan (figuur 1, panel A). Door retrograde invasie van de snelle baan blijft dit fenomeen van 1-op-1-geleiding via de langzame baan bestaan, totdat de derde ventriculaire extrasystole de langzamebaanretrograde blokkeert en de geleiding via de snelle AV-nodale baan wordt hersteld (figuur 1, panel B).

De verklaring voor het kikkerfenomeen is dezelfde als bij AV-nodale tachycardie: de simultane contractie van atria en ventrikels. Dat probleem kan niet worden opgelost met antiaritmica. Integendeel, die kunnen de klachten verergeren. Een ablatie van de langzame AV-nodale baan is de aangeraden behandeling.

Conclusie

De les uit dit geval is belangrijk: wees voorzichtig om klachten van hartkloppingen te snel als functioneel te beschouwen. Probeer eerst een registratie tijdens de klachten te verkrijgen, wat met de huidige technologieën (holteregistratie, looprecorders, smartwatches en smartphones) geen probleem meer hoeft te zijn.

Referentie

1. Gürsoy S, Steurer G, Brugada J, Andries E, Brugada P. The hemodynamic mechanism of pounding in the neck in atrioventricular nodal reentrant tachycardia. N Engl J Med. 1992;327:772-4.