Introduction

La dernière recommandation européenne pour la prise en charge de l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique souligne très clairement, au chapitre 'comorbidités', l'utilité de l'évaluation d'une carence martiale dans cette population. Par ailleurs, on attribue une recommandation de classe IIa au traitement, celui-ci étant défini comme suit: 'Il faut envisager l'administration intraveineuse de fercarboxymaltose chez les patients symptomatiques ayant une ferritine sérique < 100 ng/ml, ou lorsque la ferritine sérique est comprise entre 100 et 299 ng/ml avec une saturation de la transferrine (TSAT) < 20 %, afin de soulager les symptômes de l'insuffisance cardiaque et d'améliorer la capacité à l'effort et la qualité de vie'.¹

Dans cet article, nous illustrons comment ceci peut être appliqué concrètement en pratique.

La carence martiale en cas d'insuffisance cardiaque

Pour un aperçu détaillé de la littérature, nous vous renvoyons aux excellentes synthèses récemment publiées dans ce périodique.^2-4 Dans ce contexte, un petit résumé des messages les plus clairs est toutefois intéressant, afin d'expliquer la justification de l'utilisation en pratique.

La carence martiale est considérée comme l'une des comorbidités les plus fréquentes au sein de la population souffrant d'insuffisance cardiaque, et elle est associée à une diminution de la qualité de vie, à des hospitalisations fréquentes et à une mortalité accrue.⁵ En fonction de la source, on rapporte une carence martiale chez 30 à 50 % des patients dans cette population.^{6, 7} Ces dernières années, on a publié plusieurs études^8-11 qui ont évalué l'effet d'une substitution intraveineuse chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque, parmi lesquelles 2 vastes études en double aveugle, contrôlées par placebo (en l'occurrence l'étude FAIRHF¹² et l'étude CONFIRM-HF¹³), constituent la base de la recommandation actuelle. D'après les études FAIR-HF et CONFIRM-HF, on a constaté une nette amélioration sur le plan de la classe NYHA, de la qualité de vie, des plaintes rapportées par les patients et de la capacité à l'effort (traduite en progrès au test de marche de 6 minutes) chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ayant une diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) - respectivement une FEVG inférieure à 40 % en classe NYHA 2 ou inférieure à 45 % en classe NYHA 3 dans l'étude FAIR-HF, ou une FEVG inférieure à 45 % dans l'étude CONFIRM-HF -, qui souffraient également d'une carence martiale selon les critères définis ci-dessus, indépendamment de la présence d'une anémie. En outre, l'étude CONFIRM-HF et une méta-analyse¹⁴ ont constaté une diminution du nombre d'hospitalisations dans le cadre de l'insuffisance cardiaque.

Bien que nous ne disposions actuellement pas d'études qui étayent l'effet de la substitution en fer sur des critères d'évaluation incontestables, tels que la mortalité, nous ne pouvons plus nier que la substitution offre plusieurs avantages chez les personnes présentant une diminution de la fonction ventriculaire gauche et une carence martiale, indépendamment de la présence - ou non - d'une anémie. Des études portant sur l'utilité de la correction du fer chez les patients ayant une fonction ventriculaire gauche préservée sont actuellement en cours.

En pratique

Avant tout, nous passerons en revue les points concrets pour l'application en pratique. Pour ce faire, nous nous baserons sur les études FAIR-HF et CONFIRM-HF, sur un algorithme proposé par McDonagh et al.¹⁵ et sur la notice d'Injectafer® (un exemple de fercarboxymaltose). Pour terminer, nous proposerons un algorithme alternatif, facile à mettre en oeuvre dans notre pratique cardiologique belge fort chargée (figure 1).

Population

Patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique, en classe NYHA 2 à 4, avec une FEVG ≤ 40-45 %.

Évaluation de la carence martiale

Les symptômes de la carence martiale sont souvent vagues et aspécifiques, ce qui explique qu'il est intéressant de rechercher systématiquement une carence martiale lors de l'évaluation de nos patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Ceci peut par exemple être planifié après une hospitalisation dans le cadre d'une insuffisance cardiaque. À cet égard, il est nécessaire de doser la ferritine sérique, la TSAT et l'hémoglobine (Hb) pour une interprétation correcte. Si on constate une anémie, définie comme une Hb < 13 g/dl chez l'homme ou < 12 g/dl chez la femme, il faut tout d'abord en déterminer la cause et la traiter, avant d'instaurer une substitution en fer.

Type de substitution

Le fer administré par voie orale est faiblement absorbé, de sorte qu'une correction rapide se révèle impossible. En outre, il induit beaucoup d'effets indésirables au niveau du tractus gastro-intestinal, ou encore un goût métallique désagréable, lesquels limitent la compliance thérapeutique. La substitution intraveineuse permet à l'organisme de corriger rapidement la carence et de maintenir un taux de fer stable. Pour toutes ces raisons, la substitution intraveineuse emporte la préférence. Il existe plusieurs préparations de fer sur le marché, la plupart des réactions allergiques étant observées avec les préparations à base de dextrans. Par conséquent, on donne la préférence au fer-carboxymaltose pour notre population de patients, d'autant qu'il s'agit du produit utilisé dans les différentes études.

Remboursement en Belgique

En Belgique, le remboursement du fer intraveineux dans cette population de patients peut être obtenu en cas de malabsorption.

Posologie

La posologie dépend du produit utilisé. Le tableau 1 reprend les données relatives à l'utilisation d'Injectafer®.

MISES EN GARDE CONCERNANT LA POSOLOGIE

• Maximum 1 000 mg par semaine, de sorte que le patient doit parfois venir 2 fois pour la substitution IV.
• Pour les patients dont le poids corporel est compris entre 35 et < 50 kg: maximum 20 mg de fer par kg.
• Ne pas dépasser une dose de fer cumulative de 500 mg chez les patients dont le poids corporel est < 35 kg.
• Hb > 14 g/dl: posologie maximale: 500 mg de fer, quel que soit le poids corporel.
• Aucune source de littérature pour l'administration en cas d'Hb supérieure à 15 g/dl.

Administration

En dépit du choix du fer-carboxymaltose, le risque de réaction anaphylactique persiste. Dès lors, l'administration doit s'effectuer sous surveillance médicale, et le patient doit rester en observation 30 minutes après l'administration.

Contre-indications

Le fer intraveineux ne peut être administré dans les cas suivants:

• Hémochromatose ou troubles du métabolisme du fer
• Hypersensibilité sévère connue aux préparations parentérales de fer • Premier trimestre de la grossesse
• Patients souffrant de troubles de la fonction hépatique
• Patients présentant une infection chronique, de l'asthme, de l'eczéma ou des allergies atopiques
• Pathologie active, p. ex. grippe, rhume, infection
• Patients souffrant d'un lupus érythémateux systémique ou d'arthrite rhumatoïde
• Mauvaise fonction rénale: à programmer en concertation avec le néphrologue ou via la dialyse

Conclusion

En dépit de l'amélioration de la prise en charge de nos patients souffrant d'insuffisance cardiaque, le pronostic de ces patients reste assez sombre, tant en ce qui concerne la survie que la morbidité. Ces dernières années, plusieurs petites études et RCT plus importantes ont clairement démontré qu'en cas de carence martiale significative chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec réduction de la fonction ventriculaire gauche, la substitution intraveineuse améliore clairement la symptomatologie, la capacité à l'effort et le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Par conséquent, tout spécialiste de l'insuffisance cardiaque se doit actuellement de prescrire ce traitement à ses patients. Nous espérons que cet article vous aura présenté une méthode de travail simple permettant d'offrir, en pratique, une substitution par fer intraveineux à tous les patients.

Références

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6. Jankowska, E.A., Rozentryt, P., Witkowska, A. et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur Heart J, 2010, 31 (15), 1872-1880.
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