Lignes directrices ESC 2024 - Place des bêtabloquants ?

La Société Européenne de Cardiologie a publié en 2024 une actualisation des lignes directrices pour la prise en charge de l'hypertension artérielle. Le document a été réalisé sous les auspices de la Société Européenne de Cardiologie, avec l'assentiment et l'aval de la Société Européenne d'Endocrinologie et l'Organisation Européenne des Accidents Vasculaires Cérébraux.¹ Le texte comporte 106 pages et cite 1021 références. Nous reprenons ci-dessous tous les points qui concernent les traitements bêtabloquants dans ces recommandations. Les bêtabloquants y occupent une place préférentielle dans certaines circonstances, notamment en présence d'angine de poitrine ou d'insuffisance cardiaque, après un infarctus du myocarde et pour contrôler la fréquence cardiaque. Les avantages/inconvénients des bêtabloquants sont discutés dans des situations particulières, telles que la grossesse, chez les patients âgés et fragiles, en présence d'une valvulopathie aortique, avant et durant une intervention chirurgicale et, enfin, en présence d'une hypertension artérielle résistante. Notons enfin que les bétabloquants constituent une classe hétérogène, leur tolérance, leurs effets secondaires sur la dysfonction érectile et le diabète diffèrent selon leur degré de sélectivité et leurs propriétés vasodilatatrices.

Lors de l'initiation du traitement hypotenseur (figure 1)

Les principales classes de médicaments ayant des preuves solides d'une réduction des événements cardiovasculaires par le biais de la baisse de la pression artérielle sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques, les diurétiques (thiazidiques et thiazidiques apparentés, tels que l'hydrochlorothiazide, la chlorthalidone et l'indapamide) ainsi que les bêtabloquants.

Les quatre premières classes précitées sont recommandées comme options de première intention pour débuter un traitement contre l'hypertension artérielle dans la population générale. Les bêtabloquants peuvent être ajoutés de manière préférentielle dans certaines circonstances, notamment en présence d'angine de poitrine ou d'insuffisance cardiaque, après un infarctus du myocarde ou pour contrôler la fréquence cardiaque, où ils constituent la pierre angulaire du traitement.^1-3 Dans de tels contextes, les bêtabloquants de deuxième génération (cardiosélectifs) et, plus particulièrement, de troisième génération (vasodilatateurs) sont préférés. Cependant, les bêtabloquants sont moins efficaces que les IEC, ARA, inhibiteurs calciques ou diurétiques pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux, et leur taux d'arrêt en raison des effets secondaires est plus élevé.^4,5 Les bêtabloquants et les diurétiques, en particulier lorsqu'ils sont associés, sont liés à un risque accru de diabète de novo chez les patients prédisposés.^6,7 L'effet des bloqueurs du système rénine-angiotensine et des inhibiteurs calciques sur la prévention de la progression des atteintes des organes cibles semble également supérieur à celui des bêtabloquants. Ces derniers doivent également être évités chez les patients présentant une hypertension systolique isolée ou, plus généralement, une rigidité artérielle, car ils augmentent le volume d'éjection systolique (compte tenu de la diminution de la fréquence cardiaque).⁸

L'ampleur de la réduction de la pression artérielle obtenue avec les principales classes de médicaments antihypertenseurs (IEC, ARA, inhibiteurs calciques dihydropyridiniques, diurétiques et bêtabloquants) en monothérapie est globalement similaire.^9,10 La réduction de la pression artérielle avec des doses standards de l'une de ces cinq classes est estimée à environ 9/5 mmHg en mesure au cabinet et à 5/3 mmHg lors de la mesure ambulatoire de la pression artérielle.¹¹ Ces effets hypotenseurs peuvent s'atténuer avec le temps. À court terme, une thérapie combinée (p.ex. avec trois médicaments à demi-dose standard) peut réduire la pression artérielle mesurée au cabinet jusqu'à 20/11 mmHg.^11,12 Le fait que les bêtabloquants ne soient pas considérés comme des médicaments de première ligne pour la réduction de la pression artérielle (en dehors des indications spécifiques précitées) n'est donc pas dû à une efficacité inférieure en matière de réduction de la pression artérielle (en particulier pour les bêtabloquants vasodilatateurs)¹³, mais plutôt à une moindre efficacité dans la réduction des événements cardiovasculaires (notamment les accidents vasculaires cérébraux) chez les patients hypertendus, ainsi qu'à des problèmes de tolérance.^14-17 Les bêtabloquants cardiosélectifs peuvent toutefois être utilisés à faible dose dans l'asthme chronique, conformément à leur usage chez les patients insuffisants cardiaques qui en sont également atteints.^18,19

Dysfonction érectile

Les anciennes classes de médicaments antihypertenseurs (y compris les diurétiques, les bêtabloquants et les médicaments à action centrale) sont associées à la dysfonction érectile.²⁰ Cependant, les nouvelles classes ont des effets neutres.²¹ Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine pourraient avoir un effet bénéfique sur la fonction érectile.²²

La grossesse

Concernant la gestion de l'hypertension légère pendant la grossesse (pression artérielle en consultation : 140-159/90-109 mmHg), les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, ARA) ne sont pas recommandés dans ce contexte, en raison de leurs effets néfastes sur le foetus et le nouveau-né. Les médicaments antihypertenseurs de choix sont les bêtabloquants (les données les plus nombreuses concernent le labétalol, un bêtabloquant non sélectif qui agit également comme un alphabloquant à des doses plus élevées ; le métoprolol et le bisoprolol sont aussi considérés comme sûrs). Les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques conviennent également (les données les plus nombreuses concernent la nifédipine, généralement considérée comme le premier choix ; la félodipine, la nitrendipine, l'amlodipine et l'isradipine peuvent aussi être utilisés).^23,24 Soulignons ici qu'une méta-analyse suggère que les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques sont plus efficaces que la méthyldopa pour prévenir l'hypertension sévère.²⁵ Il convient toutefois de noter que l'aténolol doit être évité, car il est associé à un retard de croissance foetal.^26,27 Par ailleurs, la méthyldopa a été associée à un risque accru de dépression post-partum, ce qui nécessite une prudence particulière pendant et après l'accouchement.²⁸ L'hydralazine est souvent utilisé pour traiter l'hypertension sévère pendant la grossesse, notamment en administration intraveineuse lors des hospitalisations pour hypertension.^29-31 Son efficacité dans ce contexte est bien documentée. Concernant les diurétiques, les thiazidiques doivent être utilisés avec prudence pendant la grossesse, en raison de données de sécurité limitées. En revanche, d'autres diurétiques comme le furosémide ne sont pas contre-indiqués et peuvent être nécessaires dans certaines situations spécifiques.³²

Les patients âgés et fragiles

Quelle est la place des bêtabloquants dans l'initiation d'un traitement antihypertenseur chez les patients très âgés ou fragiles ? Tous ces patients doivent être pleinement informés des bénéfices et des risques liés à l'initiation d'un traitement antihypertenseur, afin que leur préférence soit prise en compte. Parmi 34 recommandations sur l'hypertension, 18 ont fixé un objectif tensionnel systolique de 150 mmHg pour les patients âgés et/ou fragiles, tandis que quatre ont recommandé des cibles plus basses (< 130 ou 120 mmHg).³³ Le traitement peut être initié avec un antagoniste des canaux calciques dihydropyridinique à longue durée d'action.^34,35 Pour obtenir un contrôle tensionnel optimal, un IEC peut être ajouté, ou un ARA en cas de contre-indication aux IEC. Ensuite, les thiazidiques à faible dose ou les diurétiques apparentés sont préférés, sauf en cas de contre-indication spécifique, telle que la goutte, l'hypotension orthostatique ou des troubles de la miction (y compris la syncope mictionnelle).^34,35 Les bêtabloquants sont moins recommandés, car ils ralentissent la fréquence cardiaque, entraînent de la fatigue et augmentent l'amplitude de l'onde de pouls systolique, ce qui est mal compensé par les artères centrales rigides. Les bêtabloquants vasodilatateurs ainsi que les vasodilatateurs directs (p.ex. hydralazine et minoxidil) augmentent le risque d'hypotension orthostatique. Bien que les données soient contradictoires³⁶, les alphabloquants sont également considérés comme moins souhaitables, car ils semblent être associés à un risque accru d'hypotension orthostatique et de chutes chez les patients très âgés (≥ 85 ans).^37,38 Les alpha1-bloquants (p.ex. doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine, également utilisés pour traiter les symptômes prostatiques) sont particulièrement susceptibles d'entraîner une hypotension orthostatique.³⁹

Dans la sténose aortique

Il est important de se souvenir que, dans la sténose de la valve aortique, une hypertension concomitante influence à la fois la racine aortique, la valve aortique ainsi que la fonction du ventricule gauche.⁴⁰ Dans ce sous-groupe, un traitement préférentiel avec des ARA ou des IEC devrait être envisagé. Un bêtabloquant peut être ajouté si la pression artérielle reste supérieure à 140/90 mmHg.^41,42 Chez les patients atteints du syndrome de Marfan, l'utilisation prophylactique des ARA, des IEC ou des bêtabloquants peut réduire les complications ou la progression de la dilatation aortique.^43-46

Durant la phase périopératoire

Concernant les médicaments antihypertenseurs en phase périopératoire, l'initiation systématique d'un bêtabloquant n'est pas nécessaire.⁴⁷ L'initiation préopératoire des bêtabloquants avant une chirurgie non cardiaque à haut risque peut être envisagée chez les patients présentant une maladie coronarienne connue ou une ischémie myocardique⁴⁸, ou chez ceux ayant au moins deux facteurs de risque clinique significativement élevés, afin de réduire l'incidence de l'infarctus du myocarde périopératoire.⁴⁷ La poursuite périopératoire des bêtabloquants est recommandée pour les patients qui en prennent déjà.⁴⁹

Dans l'HTA résistante

Lorsque la pression artérielle reste incontrôlée malgré une thérapie triple à dose maximale tolérée (bloqueur du système rénine-angiotensine, inhibiteur calcique et diurétique) et après évaluation de l'observance, le patient doit être considéré comme résistant et être orienté vers un centre spécialisé pour une prise en charge adaptée. Dans le même temps, l'ajout de spironolactone doit être envisagé.⁵⁰ Si la spironolactone n'est pas tolérée, l'éplérénone ou un autre antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes, ou encore un bêtabloquant (si celui-ci n'est pas déjà indiqué), doivent être envisagés. L'éplérénone peut nécessiter un dosage plus élevé (50-200 mg) pour une réduction efficace de la pression artérielle. Une méta-analyse a montré que l'éplérénone à 25 mg ne réduisait pas la pression artérielle.⁵¹ En raison de sa durée d'action plus courte que celle de la spironolactone, l'éplérénone peut devoir être administrée deux fois par jour pour le traitement de l'hypertension. Une alternative aux minéralocorticoïdes en tant que traitement de quatrième ligne pour la réduction de la pression artérielle est l'utilisation de bêtabloquants chez les patients n'ayant pas déjà une indication préférentielle. Un bêtabloquant vasodilatateur (p.ex. labétalol, carvédilol ou nébivolol) est préférable lorsqu'un bêtabloquant est choisi.⁵² Cependant, il convient de noter que l'effet hypotenseur des bêtabloquants semble moins puissant que celui de la spironolactone dans le cadre de l'hypertension résistante.⁵⁰ Rappelons enfin qu'un bêtabloquant ne doit jamais être associé à un inhibiteur calcique non dihydropyridinique.

Conclusion

En conclusion, il ressort de cette revue détaillée que les bêtabloquants de deuxième génération (cardiosélectifs) et, plus particulièrement, de troisième génération (vasodilatateurs) sont préférés lors de l'initiation du traitement hypotenseur, notamment en présence d'angine de poitrine ou d'insuffisance cardiaque, après un infarctus du myocarde ou pour contrôler la fréquence cardiaque. Les bêtabloquants cardiosélectifs peuvent être utilisés à faible dose dans l'asthme chronique. Les nouvelles classes d'antihypertenseurs, et par conséquent les bêtabloquants de troisième génération, ont des effets neutres sur la dysfonction érectile. Dans l'HTA résistante, un bêtabloquant vasodilatateur (p.ex. labétalol, carvédilol ou nébivolol) est également préférable, lorsqu'un bêtabloquant est choisi. Toutefois, chez les patients âgés et fragiles, les bêtabloquants vasodilatateurs augmentent le risque d'hypotension orthostatique. Enfin, durant la grossesse, le labétalol (un bêtabloquant non sélectif qui agit également comme un alphabloquant à des doses plus élevées) est un des antihypertenseurs de choix. Un bêtabloquant peut être ajouté durant la période périopératoire d'une chirurgie non cardiaque. Il en va de même si un ARA ou un IEC ne permet pas de contrôler l'hypertension artérielle d'un patient qui présente une sténose aortique. Les directives de l'ESC ne font pas de distinction entre les bêtabloquants de deuxième et de troisième génération dans ces deux dernières indications.

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