Lors du congrès annuel de la Société européenne de Cardiologie (ESC), organisé à Madrid du 29 août au 1er septembre 2025, on a présenté la mise à jour de 2025, intitulée 'Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias', élaborée par un groupe de travail de l'ESC et de la European Atherosclerosis Society (EAS). Cette mise à jour a été publiée dans l'European Heart Journal et dans Atherosclerosis.^{1, 2}

Le développement de cette mise à jour a été basé sur une procédure stricte définie par l'ESC et l'EAS, qui est précisée dans la publication. La transparence était une des conditions : les études prises en compte ont été clairement résumées et rapportées. La mise à jour ciblée s'est limitée aux études récentes portant sur les recommandations formulées dans les '2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias'³ avec une classe I, IIa ou III.

Après concertation, le groupe de travail a décidé d'adapter les recommandations de huit sections des '2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias'³. Les recommandations modifiées remplacent celles de 2019 sur le même sujet. De nouvelles recommandations ont également été ajoutées en complément des recommandations de 2019.

Cet article présente brièvement les recommandations modifiées et les nouveautés. La base scientifique sur laquelle elles reposent est discutée en détail dans les publications.^{1, 2} Pour chaque recommandation, la publication indique également la classe et le niveau de preuve (level of evidence). Les définitions utilisées et la formulation des classes sont résumées au tableau 1.

Recommandations pour évaluer le risque cardiovasculaire (CV) global et l'intégrer dans les stratégies de prévention

Dans les recommandations relatives au traitement des dyslipidémies, on se base souvent sur le risque global qu'a une personne de développer une maladie CV dans les 10 ans. En fonction de l'ordre de grandeur de ce risque CV global, la stratégie de prévention peut être adaptée au niveau individuel. Pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (MCVA), on avait recommandé en 2019 d'utiliser le modèle SCORE pour évaluer ce risque CV global. Actuellement, chez les personnes apparemment en bonne santé, indemnes de MCVA connue, de diabète, d'insuffisance rénale chronique et de troubles génétiques/rares du métabolisme lipidique ou de la pression artérielle, il est recommandé d'estimer le risque de MCVA fatale ou non fatale dans les 10 ans à l'aide du modèle SCORE2⁴ chez les personnes de moins de 70 ans et du modèle SCORE2-OP⁵ chez les personnes de 70 ans ou plus (classe I).

Chez les diabétiques de type 2, indemnes de MCVA, d'insuffisance rénale chronique et de troubles génétiques/rares du métabolisme lipidique ou de la pression artérielle, il est recommandé d'estimer le risque global de MCVA à l'aide du modèle SCORE2-Diabetes.⁶

Il convient de noter que, dans ces modèles, on utilise le taux de cholestérol non-HDL et non le taux de cholestérol total, comme c'était le cas dans le modèle SCORE.

Le tableau 2 présente différentes catégories de risque CV global, qui correspond à la probabilité de développer une MCVA fatale ou non fatale dans les 10 ans. Un SCORE2 ou SCORE2-OP ≥ 20 % relève de la catégorie 'risque très élevé', ≥ 10 et < 20 % est considéré comme un risque 'élevé', ≥ 2 et < 10 % correspond à un risque 'modéré' et < 2 % à un risque 'faible'.

Les valeurs cibles pour le taux de cholestérol LDL (LDL-c) varient en fonction de la catégorie de risque, mais elles n'ont pas changé par rapport à ce qui était recommandé en 2019. Pour les patients présentant un risque CV très élevé, un LDL-c < 55 mg/dl et une diminution ≥ 50 % par rapport à la valeur initiale sont recommandés (classe I). Pour les patients souffrant de MCVA qui ont des crises répétées sous un traitement par statines à la dose maximale tolérée et pour les patients présentant une atteinte tant coronarienne que périphérique, une valeur cible de LDL-c < 40 mg/dl peut être consideré (classe IIb). Pour les patients présentant un risque CV élevé, un LDL-c < 70 mg/dl et une diminution ≥ 50 % par rapport à la valeur initiale sont recommandés (classe I). Pour les personnes présentant un risque CV modéré, un LDL-c < 100 mg/dl devrait être consideré comme valeur cible (classe IIa). Pour les personnes présentant un risque CV faible, un LDL-c < 116 mg/dl peut être consideré comme valeur cible (classe IIb).

En outre, quelques autres recommandations ont été formulées, qui diffèrent quelque peu des recommandations de 2019.³ Il convient d'envisager la présence d'une MCVA infraclinique à l'imagerie ou d'un score CAC élevé au CT scan comme des facteurs modulateurs du risque (risk modifiers) chez les personnes présentant un risque CV modéré ou un risque CV global proche de la valeur limite qui détermine la catégorie (classe IIa). Il en va de même pour d'autres facteurs modulateurs du risque (tableau 3) (classe IIa).

Pour la prévention primaire des MCVA, un traitement pharmacologique du taux de LDL-c est recommandé chez les personnes :

• présentant un risque CV très élevé et un LDL-c ≥ 70 mg/dl ; ou
• présentant un risque CV élevé et un LDL-c ≥ 100 mg/l et ce, malgré l'optimisation du traitement non pharmacologique visant à réduire le risque CV (classe I).

Pour la prévention primaire des MCVA, un traitement pharmacologique du taux de LDL-c devrait être consideré chez les personnes :

• présentant un risque CV très élevé et un LDL-c ≥ 55 mg/dl, mais < 70 mg/dl ;
• présentant un risque CV élevé et un LDL-c ≥ 70 mg/dl, mais < 100 mg/dl ;
• présentant un risque CV modéré et un LDL-c ≥ 100 mg/dl, mais < 190 mg/dl ;
• présentant un risque CV faible et un LDL-c ≥ 116 mg/dl, mais < 190 mg/dl et ce, malgré l'optimisation du traitement non pharmacologique visant à réduire le risque CV (classe IIa).

Nouveaux traitements pharmacologiques pour abaisser le cholestérol LDL

Ces recommandations viennent compléter les recommandations de 2019 de l'ESC/EAS pour le traitement des dyslipidémies³, afin de réduire le LDL-c. Elles ne les remplacent pas.

• Les médicaments autres que les statines, ayant un bénéfice CV prouvé, seuls ou en association, sont recommandés pour les patients qui ne peuvent prendre de statines pour réduire leur LDL-c et leur risque CV (classe I). Leur choix devrait être consideré en fonction de la diminution souhaitée du taux de LDL-c.
• L'acide bempédoïque est recommandé pour les patients qui ne peuvent prendre de statines pour atteindre leur LDL-c cible (classe I).
• L'ajout d'acide bempédoïque à la dose maximale tolérée d'une statine, avec ou sans ézétimibe, devrait être consideré chez les patients présentant un risque CV élevé ou très élevé, afin d'atteindre leur LDL-c cible (classe IIa).
• L'évinacumab devrait être consideré chez les patients atteints d'hypercholestérolémie homozygote, âgés de 5 ans ou plus, qui n'atteignent pas leur LDL-c cible malgré un traitement hypolipémiant maximal (classe IIa).

Abaissement du LDL-c pendant une hospitalisation pour un syndrome coronarien aigu

Une intensification d'un traitement hypolipémiant pendant une hospitalisation pour un syndrome coronarien aigu est recommandée chez les patients qui prenaient déjà des médicaments hypolipémiants avant leur hospitalisation, afin de réduire davantage le taux de LDL-c (classe I).

L'instauration d'un traitement combiné associant une statine de haute intensité et de l'ézétimibe pendant une hospitalisation pour un syndrome coronarien aigu devrait être consideré chez les patients qui ne prenaient pas encore de médicaments hypolipémiants avant leur hospitalisation et chez qui la valeur cible de LDL-c ne peut être atteinte avec des statines seules (classe IIa).

Lp(a)

Chez tous les adultes, il convient d'envisager de considérer un taux de Lp(a) supérieur à 50 mg/dl comme un facteur augmentant le risque CV, des taux de Lp(a) plus élevés étant associés à un risque CV croissant (classe IIa).

Hypertriglycéridémie

Une dose élevée d'icosapent éthyl (2 × 2 g/jour) devrait être consideré en association à des statines chez les patients présentant un risque CV élevé ou très élevé et des triglycérides élevés (taux à jeun compris entre 135 et 499 mg/dl) afin de réduire le risque CV (classe IIa).

Le volanesorsen (300 mg/semaine) devrait être consideré chez les patients présentant des triglycérides fortement élevés (> 750 mg/dl) en raison d'un syndrome de chylomicronémie familiale, afin d'abaisser le taux de triglycérides et de réduire le risque de pancréatite (classe IIa).

Prévention primaire des MCVA chez les personnes infectées par le VIH

Pour la prévention primaire des MCVA, les statines sont recommandées chez les personnes âgées de 40 ans ou plus atteintes du VIH, indépendamment du risque CV global estimé et du taux de LDL-c. Le choix de la statine devrait être consideré en fonction des interactions possibles avec d'autres médicaments (classe I).

Patients atteints d'un cancer et présentant un risque élevé ou très élevé de toxicité CV induite par la chimiothérapie

Les statines devraient être considerées chez les patients adultes présentant un risque élevé ou très élevé de développer une toxicité CV induite par la chimiothérapie, afin de réduire le risque de dysfonction cardiaque induite par les anthracyclines (classe IIa).

Compléments alimentaires

Les compléments alimentaires ou les vitamines dont la sécurité n'est pas documentée et qui n'ont pas d'efficacité significative sur le plan de la réduction du LDL-c ne sont pas recommandés pour réduire le risque de MCVA (classe III).

Pour plus d'informations sur cette mise au point ciblée et en particulier sur son élaboration et son fondement, je vous renvoie aux publications 1 et 2, qui sont librement accessibles.

Références

1. Mach, F., Koskinas, K.C., Roeters van Lennep, J.E., Tokgözoğlu, L., Badimon, L., Baigent, C. et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J, 2025, doi: 10.1093/eurheartj/ehaf190.
2. Mach, F., Koskinas, K.C., Roeters van Lennep, J.E., Tokgözoğlu, L., Badimon, L., Baigent, C. et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis, 2025, 0 (0), 120479.
3. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A.L., Koskinas, K.C., Casula, M., Badimon, L. et al. 2019 ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J, 2019, 41 (1), 111-188.
4. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J, 2021, 42 (25), 2439-2454.
5. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J, 2021, 42 (25), 2455-2467.
6. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J, 2023, 44 (28), 2544-2556.