Compte rendu du congrès de l'ESC

Le 30 août dernier, cette session présentée dans le cadre du congrès de l'ESC était consacrée aux résultats cardiovasculaires en cas de diabète. La session était présidée par Tina Vilsboll (Hôpital universitaire de Copenhague, Danemark) et Katherine R. Tuttle (Providence Health & Services-Washington, Spokane, États-Unis). Les orateurs ont donné un aperçu des notions récentes concernant l'utilisation de nouveaux traitements du diabète, tels que les inhibiteurs du SGLT2 (SGLT2i) et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1RA), le rôle des interventions précoces et les dernières avancées en matière de gestion des lipides et des maladies rénales chroniques (MRC).

Le diabète est un des principaux facteurs de risque modifiables de maladies cardiovasculaires (CV) dans le monde. Il double le risque de maladies coronariennes, d'AVC et de mortalité vasculaire, avec un effet plus marqué en Asie et au Moyen-Orient.¹ En 2021, selon la Fédération internationale du Diabète, 537 millions de personnes étaient déjà diabétiques, principalement de type 2 ; d'ici 2050, ce chiffre devrait atteindre 1 milliard.

Case 1: Cardiovascular risk reduction: should we target pre-diabetes?

Naveed Sattar - Glasgow, Écosse

GLP-1RA et SGLT2i : des effets au-delà de la glycémie

Les GLP-1RA et les SGLT2i comptent parmi les médicaments cardiovasculaires les plus impactants de ces dernières années. Leurs effets bénéfiques, largement indépendants du contrôle glycémique, s'inscrivent dans le cadre de mécanismes métaboliques et hémodynamiques plus larges. Les GLP-1RA réduisent les événements athéroscléreux majeurs d'environ 14 %, vraisemblablement via des effets directs sur l'athérogenèse.² Les SGLT2i agissent surtout via des voies rénales et hémodynamiques (abaissement de la pression artérielle, perte de sodium, diminution du volume circulant). Ces deux classes améliorent en outre les comorbidités liées à l'obésité, telles que l'hypertension, les apnées du sommeil et la stéatose hépatique.

Le prédiabète, phase à risque

La question centrale de l'exposé était de savoir si le prédiabète devrait constituer un objectif thérapeutique. Des études observationnelles montrent que le risque cardiovasculaire est déjà majoré dans les années qui précèdent un diagnostic de diabète (figure 1). Les personnes qui finissent par développer un diabète de type 2 (DT2) présentent déjà un profil de risque défavorable avant le diagnostic : IMC et rapport taille-hanches plus élevés, hypertension, dyslipidémie et triglycérides élevés.³ Néanmoins, le risque absolu varie fortement en fonction de l'âge, du LDL, du tabagisme et de l'origine ethnique.

Nouvelles notions sur les triglycérides et les particules résiduelles

Le rôle des lipoprotéines riches en triglycérides (LRT) a fait l'objet d'une attention particulière. Celles-ci contribuent de manière disproportionnée à l'athérogenèse : une particule de LRT peut être jusqu'à cinq fois plus toxique que le LDL. Cela les rend cliniquement pertinentes dans le prédiabète et le DT2, où on observe souvent une élévation des triglycérides et une stéatose hépatique. Selon Sattar, le risque en cas de prédiabète est donc surtout déterminé par ces facteurs de risque, plutôt que par l'hyperglycémie elle-même.⁴

Âge au moment du diagnostic et impact à l'échelle d'une vie

L'âge d'apparition du prédiabète ou du DT2 s'est avéré être un déterminant crucial de l'évolution. Le développement précoce du DT2 (vers 30 ans) entraîne une perte de 14-16 années de vie, tandis qu'un diagnostic à 70 ans ne 'coûte' que 1-2 ans. De ce fait, ce sont surtout les sujets jeunes présentant un prédiabète qui constituent un groupe particulièrement préoccupant, étant donné le risque élevé qu'ils courront tout au long de leur: vie (figure 2).

Case 2: Management of dyslipidaemia in diabetes

Ulf Landmesser - Berlin, Allemagne

Stratification du risque de l'ESC et objectifs en matière de LDL

D'après les recommandations actuelles de l'ESC, datant de 2023, les patients diabétiques sont répartis dans les catégories de risque reprises à la figure 3.⁵

À cet égard, l'orateur a souligné l'importance d'une diminution intensive des lipides, révélée par l'étude ODYSSEY OUTCOMES⁶, qui a montré que les diabétiques sont exposés à un risque deux fois plus élevé d'événements cardiovasculaires majeurs, mais qu'ils tirent également un bénéfice absolu plus important de l'inhibition de la PCSK9 que les non-diabétiques.

Actualisation des recommandations : la Lp(a) et l'acide bempédoïque

L'ESC/EAS Focused Update 2025⁷ récemment publiée comporte quelques nouveautés importantes.

• La lipoprotéine (a) est désormais reconnue comme un important modificateur du risque. Des dosages sont recommandés chez tous les adultes, et donc assurément chez les diabétiques.
• Des valeurs > 50 mg/dl (105 nmol/l) sont considérées comme un facteur de risque pouvant influencer la stratégie thérapeutique.
• L'acide bempédoïque a reçu une recommandation de classe I pour les patients qui ne tolèrent pas les statines. L'étude CLEAR Outcomes⁸ a montré que cette prodrogue, activée dans le foie (et donc sans effets indésirables sur les muscles), réduit significativement le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients intolérants aux statines. La baisse du LDL atteint en moyenne 23 % et, en association avec l'ézétimibe, elle peut aller jusqu'à ~40 %.

En plus du LDL : triglycérides et icosapent éthyl

Enfin, Ulf Landmesser a attiré l'attention sur l'hypertriglycéridémie, fréquente chez les diabétiques et généralement associée à un taux de HDL bas. Selon les recommandations 2025 de l'ESC, un traitement par icosapent éthyl peut être envisagé chez certains patients à haut risque présentant une élévation des triglycérides.⁷

Case 3: Improving chronic kidney disease outcomes in diabetes

Katherine R. Tuttle - Spokane, États-Unis

Le diabète est la principale cause de MRC : quatre diabétiques de type 2 et trois diabétiques de type 1 sur dix développent une néphropathie diabétique, ce qui représente environ la moitié de tous les cas de MRC dans le monde. Seuls 10 % d'entre eux évoluent vers une insuffisance rénale terminale et une dialyse ; la plupart décèdent avant, des suites de complications cardiovasculaires telles que l'athérosclérose et l'insuffisance cardiaque. Les patients dialysés sont donc littéralement des 'survivants' de ce risque cardiovasculaire élevé. Cette réalité souligne la nécessité d'interventions beaucoup plus larges et précoces.

Recommandations et premières lignes de traitement

Les recommandations KDIGO 2022⁹ constituent la norme actuelle et seront révisées en 2025. La base reste un mode de vie sain. Cependant, sur le plan pharmacologique, on observe un net changement de paradigme :

• Les IEC/ARB restent la pierre angulaire du traitement pour les patients présentant une albuminurie.
• Les SGLT2i constituent désormais un traitement de première ligne en cas de MRC avec ou sans diabète, compte tenu de leur effet prouvé sur les paramètres rénaux et cardiovasculaires et sur la survie.
• Les statines et la metformine (si un contrôle glycémique est nécessaire) complètent la base.

Il est important que ces médicaments soient utilisés indépendamment de l'albuminurie, car ils réduisent à la fois les risques rénaux et cardiovasculaires. En outre, Tuttle a plaidé en faveur d'évaluations régulières du risque (tous les 3-6 mois), non seulement pour la glycémie, la pression artérielle et les lipides, mais aussi pour l'albuminurie et le DFG. En cas d'anomalies persistantes, des traitements protecteurs supplémentaires doivent être ajoutés.

Les SGLT2i et les nouveaux traitements en cas de MRC

La percée des SGLT2i est venue des études sur les résultats cardiovasculaires qui ont montré, outre une réduction des événements cardiovasculaires majeurs (MACE), des avantages particuliers sur le plan de l'insuffisance cardiaque et des paramètres rénaux. L'empagliflozine et la dapagliflozine ont réduit la mortalité cardiovasculaire et l'albuminurie et ralenti la diminution du DFG, ce qui a conduit à des études spécifiques sur les lésions rénales. Les études CREDENCE, DAPACKD et EMPA-KIDNEY ont été arrêtées prématurément en raison d'une efficacité impressionnante, avec une réduction de 30-40 % du risque de diminution substantielle du DFG, d'insuffisance rénale ou de mortalité cardiovasculaire, y compris chez les non-diabétiques et à des seuils de DFG plus bas.^10-12 Une analyse de DELIVER a en outre montré que les bénéfices sont au moins équivalents pour les patients atteints de MRC.¹³ L'arsenal s'est encore élargi avec la finérénone, qui a montré des réductions constantes des paramètres rénaux et cardiovasculaires dans les études FIDELIO et FIGARO.^{14, 15} Chez les patients souffrant de DT2 et d'une MRC, l'étude FLOW a confirmé que le sémaglutide, un GLP-1RA, réduit de 24 % le risque d'événement rénal primaire, de 18 % le risque de MACE, de ~30 % l'incidence d'insuffisance cardiaque et de 20 % la mortalité totale.¹⁶

Conclusion

La session a clairement montré que le risque cardiovasculaire lié au diabète va bien au-delà de la seule hyperglycémie. Le prédiabète reflète déjà une interaction complexe entre l'adiposité, la graisse ectopique et l'inflammation, ce qui plaide en faveur d'une intervention précoce dans les groupes à haut risque. Le mode de vie reste la pierre angulaire mais, à l'avenir, les incrétines pourraient également jouer un rôle chez les patients jeunes présentant un prédiabète, dès qu'elles seront plus largement disponibles. La prise en charge de la dyslipidémie reste un pilier essentiel de la prévention, avec des objectifs stricts en matière de LDL et de nouvelles molécules qui élargissent l'arsenal thérapeutique, même si la mise en oeuvre reste le principal défi. Pour les MRC, les SGLT2i, la finérénone et les GLP-1RA marquent une nouvelle ère, l'étude FLOW ayant confirmé leur potentiel salvateur, non seulement pour les reins, mais aussi pour les coeurs et les vies.

Références

1. Marx, N., Federici, M., Schuett, K., Mueller- Wieland, D., Ajjan, R.A., Antunes, M.J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2023, 44 (39), 4043-4140.
2. Lee, M.M., Sattar, N., Pop-Busui, R., Deanfield, J., Emerson, S.S., Inzucchi, S.E. et al. Cardiovascular and kidney outcomes and mortality with long-acting injectable and oral glucagon-like peptide 1 receptor agonists in individuals with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Diabetes Care, 2025, 48 (5), 846-859.
3. Gyldenkerne, C., Kahlert, J., Thrane, P.G., Olesen, K.K., Mortensen, M.B., S&‌oslash;rensen, H.T. 2-Fold more cardiovascular disease events decades before type 2 diabetes diagnosis: A nationwide registry study. J Am Coll Cardiol, 2024, 84 (23), 2251-2259.
4. Björnson, E., Adiels, M., Gummesson, A., Taskinen, M.R., Burgess, S., Packard, C.J. et al. Quantifying Triglyceride-Rich Lipoprotein Atherogenicity, Associations With Inflammation, and Implications for Risk Assessment Using Non-HDL Cholesterol. J Am Coll Cardiol, 2024, 84 (14), 1328-1338.
5. Ray, K.K., Colhoun, H.M., Szarek, M., Baccara- Dinet, M., Bhatt, D.L., Bittner, V.A. et al. Effects of alirocumab on cardiovascular and metabolic outcomes after acute coronary syndrome in patients with or without diabetes: a prespecified analysis of the ODYSSEY OUTCOMES randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7 (8), 618-628.
6. Mach, F., Koskinas, K.C., Roeters van Lennep, J.E., Tokgözoğlu, L., Badimon, L., Baigent, C. et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J, 2025, ehaf190.
7. Nissen, S.E., Lincoff, A.M., Brennan, D., Ray, K.K., Mason, D., Kastelein, J.J. et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med, 2023, 388 (15), 1353-1364.
8. Rossing, P., Caramori, M.L., Chan, J.C., Heerspink, H.J., Hurst, C., Khunti, K. et al. Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int, 2022, 102 (5), 990-999.
9. Mahaffey, K.W., Jardine, M.J., Bompoint, S., Cannon, C.P., Neal, B., Heerspink, H.J. et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease in primary and secondary cardiovascular prevention groups: results from the randomized CREDENCE trial. Circulation, 2019, 140 (9), 739-750.
10. Wheeler, D.C., Toto, R.D., Stefansson, B.V., Jongs, N., Chertow, G.M., Greene, T. et al. A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney Int, 2021, 100 (1), 215-224.
11. Herrington, W.G., Staplin, N., Wanner, C., Green, J.B., Hauske, S., Emberson, J.R. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med, 2023, 388 (2), 117-127.
12. Mc Causland, F.R., Claggett, B.L., Vaduganathan, M., Desai, A.S., Jhund, P., De Boer, R.A. et al. Dapagliflozin and kidney outcomes in patients with heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: a prespecified analysis of the DELIVER randomized clinical trial. JAMA Cardiol, 2023, 8 (1), 56-65.
13. Rossing, P., Burgess, E., Agarwal, R., Anker, S. D., Filippatos, G., Pitt, B. et al. Finerenone in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes according to baseline HbA1c and insulin use: an analysis from the FIDELIO-DKD study. Diabetes Care, 2022, 45 (4), e888-e897.
14. Ruilope, L.M., Pitt, B., Anker, S.D., Rossing, P., Kovesdy, C.P., Pecoits-Filho, R. et al. Kidney outcomes with finerenone: an analysis from the FIGARO-DKD study. Nephrol Dial Transplant, 2023, 38 (2), 372-383.
15. Rossing, P., Baeres, F.M., Bakris, G., Bosch- Traberg, H., Gislum, M., Gough, S.C. et al. The rationale, design and baseline data of FLOW, a kidney outcomes trial with once-weekly semaglutide in people with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 2023, 38 (9), 2041-2051.