Compte rendu du congrès de l'ESC

Les maladies cardiovasculaires demeurent la première cause de mortalité mondiale, et leur charge continuera de croître dans les décennies à venir. Le patient cardiométabolique incarne cette réalité : il cumule hypertension, diabète, dyslipidémie et obésité, évoluant vers la coronaropathie ou l'insuffisance cardiaque. Malgré la disponibilité de traitements efficaces, près de deux tiers des patients conservent des facteurs de risque mal contrôlés. Ce décalage traduit à la fois la non-adhérence des patients et l'inertie thérapeutique des prescripteurs.

Lors du symposium Servier au congrès ESC 2025, plusieurs experts ont montré que, dans chacune de ces pathologies, les solutions convergent : recourir précocement aux combinaisons thérapeutiques, privilégier les single pill combinations (SPCs) et adopter une approche multifactorielle. Les bénéfices sont bien établis : meilleurs taux de contrôle tensionnel, glycémique et lipidique, réduction des événements cardiovasculaires et amélioration de l'adhérence. Les recommandations ESC récentes (2023- 2025) intègrent désormais ces stratégies comme standards de prise en charge.

En conclusion, simplifier, combiner et implémenter sont trois leviers immédiats à la portée des cliniciens pour transformer l'évidence scientifique en bénéfices tangibles pour les patients cardiométaboliques.

Patient cardiométabolique : un risque connu, un contrôle insuffisant

En ouverture, Leonardo De Luca a rappelé que les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité mondiale et que leur poids continue de croître. D'ici 2050, leur prévalence pourrait augmenter de près de 90 %, entraînant plus de 35 millions de décès par an.¹ La moitié de ce fardeau est imputable aux facteurs de risque classiques et modifiables. Le patient cardiométabolique incarne cette réalité : il cumule hypertension, diabète, dyslipidémie et obésité, évoluant progressivement vers des maladies établies, comme la coronaropathie ou l'insuffisance cardiaque. Pourtant, un potentiel de prévention majeur subsiste : corriger ces facteurs à l'âge mûr permet encore un gain d'espérance de vie supérieur à dix ans.²

La réalité est moins encourageante : près de deux tiers des patients conservent des facteurs de risque mal contrôlés.³ Le problème ne réside pas dans un manque de traitements (jamais nous n'avons disposé d'autant de molécules efficaces et validées), mais dans leur mise en oeuvre. Du côté des patients, la non-adhérence est fréquente, favorisée par la polymédication et les effets secondaires. Du côté des médecins, l'inertie thérapeutique persiste : initiation en monothérapie qui se prolonge, satisfaction de chiffres intermédiaires, sous-estimation du risque global. Les traitements sont donc prescrits, mais trop souvent mal suivis ou insuffisamment optimisés.

Face à ce double blocage, les intervenants ont convergé vers une solution commune : le recours aux combinaisons thérapeutiques en un seul comprimé (SPCs ; figure 1). En réduisant la charge médicamenteuse et les doses unitaires, elles améliorent l'adhérence et la persistance thérapeutique.^{4, 5} Elles permettent aussi de contourner l'inertie médicale en instaurant d'emblée plusieurs molécules, évitant ainsi des années perdues en monothérapie inefficace.⁶ Leur bénéfice est démontré tant au niveau individuel (moins d'événements cardiovasculaires) qu'au niveau collectif (stratégie rentable).⁷ Pourtant, les SPCs restent sous-utilisées, par crainte d'une perte de flexibilité ou d'imputabilité en cas d'effets indésirables. Ces arguments semblent toutefois dépassés au regard des avantages démontrés.

Quatre visages d'un même défi : HTA, diabète, dyslipidémie, insuffisance cardiaque

Hypertension artérielle

Comme l'a exposé Agnieszka Kaplon-Cieślicka, l'hypertension est l'exemple le plus emblématique de ce paradoxe : de nombreuses molécules efficaces et pourtant un contrôle encore insuffisant. L'étude ADVANCE, parmi d'autres, a confirmé le bénéfice pronostique de l'association fixe périndopril-indapamide.⁸ Les recommandations européennes préconisent donc d'initier le traitement par une bithérapie en un seul comprimé, avec un passage rapide à une trithérapie, si nécessaire.⁹ Pourtant, dans la vraie vie, une grande majorité des patients commencent leur traitement par une monothérapie.¹⁰ Les patients qui débutent ainsi ont peu de chances d'être intensifiés : à trois ans, seul un tiers est passé à une combinaison, et à cinq ans, la moitié ne prend plus aucun antihypertenseur.⁶

Diabète de type 2

Mohamed Hassanein a rappelé que la prise en charge du diabète de type 2 doit être précoce, intensive et globale. L'étude Steno-2 a montré qu'un traitement intensif des cibles glycémiques offrait aux patients diabétiques à haut risque un gain médian de près de huit années de vie sans événement cardiovasculaire.¹¹ Dans cette logique, il a insisté sur l'importance de combiner anciens et nouveaux traitements. Les inhibiteurs de SGLT2 et les agonistes du GLP-1 offrent une protection cardiovasculaire démontrée, mais les sulfonylurées modernes comme le gliclazide gardent leur place : faible risque d'hypoglycémie et efficacité durable confirmée dans ADVANCE.¹² L'association d'un gliclazide avec un inhibiteur de SGLT2 permet d'obtenir un excellent contrôle glycémique et une amélioration de la pression artérielle et du poids, tout en maintenant un risque d'hypoglycémie inférieur à 1 %.¹³

Dyslipidémie

La dyslipidémie reste largement sous-traitée, comme l'a rappelé Alberto Zambon, en particulier chez les patients à (très) haut risque cardiovasculaire, chez lesquels la réduction du LDL procure pourtant le plus grand bénéfice. L'étude européenne SANTORINI a montré que, chez ces profils, un patient sur cinq ne recevait aucun traitement hypolipémiant, que la moitié était encore sous monothérapie et qu'à peine un quart bénéficiait d'une association statine-ézétimibe.¹⁴ Le registre suédois SWEDEHEART (~ 56 000 patients post-infarctus) a montré que l'ajout précoce d'ézétimibe augmentait l'atteinte des cibles de LDL et réduisait les événements cardiovasculaires.¹⁵ La mise à jour 2025 des recommandations ESC envisage désormais d'initier directement une bithérapie associant statine et ézétimibe en post-syndrome coronarien aigu.¹⁶ Le recours à une SPC double presque l'adhérence par rapport aux prescriptions séparées.⁷

Insuffisance cardiaque

Selon Gianluigi Savarese, l'insuffisance cardiaque est souvent l'aboutissement d'un parcours cardiométabolique mal contrôlé. Le traitement repose sur une quadrithérapie bien établie, à laquelle s'ajoutent les médicaments destinés aux comorbidités. Cette polymédication lourde compromet l'adhérence et l'application des recommandations, comme l'a montré l'étude EVOLUTION-HF.¹⁷ Pour y remédier, les SPCs offrent une simplification attractive, potentiellement applicable à 80 % des patients hospitalisés. Elles peuvent être complétées par une déprescription raisonnée des médicaments inappropriés, par des applications de santé numériques favorisant l'adhérence et par une organisation multidisciplinaire par trajet de soins.

Simplifier, combiner, prescrire mieux : transformer l'évidence en pratique

En conclusion, Carolyn Lam a rappelé que, si la non-adhérence des patients demeure une cause majeure de mauvais contrôle, la responsabilité du médecin est tout aussi engagée. En pratique, de nombreux biais inconscients nourrissent l'inertie thérapeutique : biais de statu quo (« dans le doute, mieux vaut ne pas agir »), biais d'optimisme (« ce sera mieux la prochaine fois »), aversion à la perte (« intensifier augmente le risque d'effets indésirables de manière disproportionnée par rapport aux bénéfices »), ou encore biais de perception (« personne ne félicite un infarctus évité, mais tout le monde reproche un effet secondaire »). Comme l'a souligné Carolyn Lam, cette prudence apparente est en réalité délétère : ne pas intensifier revient à nuire.

Les récentes recommandations européennes convergent pourtant vers une même direction (tableau 1) : traitements précoces, combinaisons systématiques, SPCs pour améliorer l'adhérence. Il ne s'agit plus de débattre de l'opportunité d'intensifier, mais de mettre en oeuvre ce que nous savons déjà efficace.

L'adhésion des patients est un enjeu central, mais c'est d'abord au prescripteur de créer les conditions favorables. En simplifiant les schémas, en combinant les traitements et en appliquant les recommandations, nous pouvons transformer l'évidence en résultats tangibles. En ce sens, le lancement de la Journée mondiale de l'adhésion thérapeutique (27 mars) illustre l'effort collectif nécessaire, unissant patients et soignants pour que chaque patient cardiométabolique bénéficie pleinement des progrès disponibles.

Références

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9. McEvoy, J.W., McCarthy, C.P., Bruno, R.M., Brouwers, S., Canavan, M.D., Ceconi, C. et al. 2024 Esc Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension. Eur Heart J, 2024, 45 (38), 3912-4018.
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