Compte rendu du congrès du BWGNICI

Les directives 2025 de l'ESC contiennent de nouvelles recommandations pour la prise en charge des maladies de la valve aortiques et des modifications du grade de certaines preuves soutenant les recommandations existantes. Le score calcique gagne en importance dans le diagnostic de la sténose aortique, un rôle complémentaire étant alloué à l'échocardiographie de stress sous dobutamine en cas de sténose aortique à bas débit et bas gradient et de fonction ventriculaire gauche réduite. Dans ce groupe, la réserve contractile n'est plus une condition pour justifier l'intervention. D'autre part, il est jugé important d'intervenir rapidement : chez les patients asymptomatiques exposés à un faible risque opératoire, l'intervention doit être envisagée en alternative à la stratégie d'observation vigilante (watchful waiting). Une TAVI est par ailleurs déjà conseillée chez les patients de 70 ans et plus si la valve aortique est tricuspide. Dans le cas d'une insuffisance aortique sévère, les preuves en faveur d'une valvuloplastie aortique et les preuves soutenant l'abaissement des valeurs seuils d'intervention sont en augmentation.

Introduction

La session 'Refining thresholds for aortic valve interventions: highlights from the 2025 ESC guidelines on VHD' du congrès du BWGNICI a été mise à profit par Guy Van Camp pour présenter les principaux changements dans le diagnostic et la définition d'indication des nouvelles directives de l'ESC pour la prise en charge des maladies de la valve aortique.¹ Il en a également profité pour commenter l'argumentaire à la base des nouvelles recommandations et le relèvement du niveau de preuves de recommandations existantes.

Sténose aortique

Diagnostic

L'évaluation initiale de la sévérité d'une sténose aortique (aortic stenosis, AS) reste en grande partie inchangée (figure 1). Parmi les nouveautés des recommandations actuelles, les patients ayant une AS avec discordance entre haut gradient (V_max > 4 m/s et P_mean > 40 mmHg) et surface valvulaire aortique (aortic valve area, AVA) > 1 cm² sont considérés souffrir d'AS sévère après exclusion d'un haut débit réversible. D'autre part, les patients qui ont une AVA < 1 cm², mais de bas gradients (V_max < 4 m/s et P_mean < 40 mmHg) et un débit normal (volume d'éjection indexé (stroke volume index, SVi) > 35 ml/m²) sont classés dans la catégorie AS non sévère. Chez les patients atteints d'AS à bas débit et bas gradient (SVi ≤ 35 ml/m², low-flow, low-gradient (LFLG)) avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée (LVEF ≥ 50 %), la détermination du score calcique de la valve aortique reste conseillée pour la mise au point du diagnostic. Autre nouveauté dans les recommandations actuelles : la détermination du score calcique est également conseillée chez les patients qui ont une AS de type LFLG et une LVEF réduite. Cet examen est jugé complémentaire à l'échographie de stress sous dobutamine dans l'évaluation de la sévérité réelle de la sténose.

Indication d'intervention

Contrairement au diagnostic d'AS sévère, la définition d'indication et les preuves connaissent une mise à jour significative.

Patients asymptomatiques

Parmi les nouveautés, une valvuloplastie doit être envisagée chez les patients asymptomatiques (si possible, après confirmation par une épreuve d'effort) atteints d'AS sévère à haut gradient et LVEF ≥ 50 % en alternative à la stratégie d'observation vigilante (watchful waiting) lorsque le risque procédural est estimé faible (classe IIa, niveau A). Cette recommandation repose sur quatre RCT de grande envergure (figure 2). L'intervention doit être envisagée en présence d'un ou plusieurs des paramètres suivants : AS très sévère (P_mean ≥ 60 mmHg ou V_max > 5 m/s), calcification sévère de la valve aortique + progression de V_max > 0,3 m/s/an, élévation de la NT-proBNP (> 3x la normale pour l'âge et le sexe vérifiée lors de dosages répétés) ou LVEF < 55 % sans autre explication (classe IIa, niveau B). Ou, en indication de classe IIa, niveau C, une diminution de la tension artérielle de > 20 mmHg lors d'une épreuve d'effort.

L'intervention reste également indiquée en cas d'AS sévère asymptomatique avec LVEF < 50 % sans autre étiologie expliquant la diminution de la fonction ventriculaire gauche (les preuves restent de classe I, niveau B).

Patients symptomatiques

Pour les patients symptomatiques, l'indication d'intervention reste de classe I, niveau B en cas d'AS à haut gradient avec une AVA < 1 cm² pour une espérance de vie > 1 an et après concertation au sein de l'équipe de cardiologie.

L'intervention est conseillée chez les patients symptomatiques avec AS sévère de type LFLG et LVEF réduite (< 50 %) après confirmation de la sévérité de l'AS (les preuves restent de classe I, niveau B). Une nouveauté est toutefois la disparition de la condition liée à la réserve contractile.

Chez les patients symptomatiques avec AS sévère de type LFLG et LVEF préservée (≥ 50 %), après confirmation de la sévérité de l'AS, l'indication de considération de l'intervention est relevée de classe IIa, niveau C à classe IIa, niveau B.

Options de traitement

La stratégie de prise en charge dépend de l'âge, de l'espérance de vie, de la durée de vie attendue de la prothèse et des préférences du patient, et elle doit être discutée en concertation au sein de l'équipe de cardiologie (classe I, niveau C).

Parmi les modalités de traitement, l'opération de Ross est assortie d'un excellent pronostic lorsqu'elle est réalisée chez de jeunes patients sélectionnés au sein de centres d'expertise. Pour le reste, il est généralement conseillé de poser une prothèse mécanique chez les patients < 60 ans et une bioprothèse chez les patients > 65 ans.

Candidats à une bioprothèse

TAVI plutôt que SAVR dès l'âge de 70 ans en cas de sténose tricuspidienne sévère

Les études qui comparent l'implantation de valve aortique par cathéter (transcatheter aortic valve replacement, TAVI) à la chirurgie de remplacement de la valve aortique (surgical aortic valve replacement, SAVR) sont essentiellement basées sur des patients ayant une valve aortique tricuspide et ont exclu les patients atteints d'AS de type LFLG. La TAVI est considérée non inférieure à la SAVR chez les patients tant à haut risque qu'à risque intermédiaire et à faible risque. Ces résultats sont valables jusqu'à un suivi de 10 ans, moyennant une durabilité comparable entre les modalités. Ils soutiennent l'abaissement de l'indication d'âge dans les recommandations : la TAVI est recommandée à partir de 70 ans (contre 75 ans auparavant) chez les patients ayant une valve aortique tricuspide sténosée (classe I, niveau A).

La SAVR est conseillée chez les patients de moins de 70 ans à faible risque opératoire (classe I, niveau B). Lorsqu'un patient n'est pas éligible à la chirurgie et que l'abord transfémoral n'est pas possible, il convient d'envisager une TAVI par voie non transfémorale (classe IIa, niveau B).

La SAVR reste le premier choix en cas de bicuspidie aortique

La quasi-totalité des études majeures ont exclu les patients ayant une valve aortique bicuspide. De ce fait, la SAVR reste généralement le traitement de premier choix, devant la TAVI, dans cette population. Cela s'explique principalement par 1) l'âge moyen moins avancé des patients, 2) la présence fréquente d'une pathologie associée de l'aorte et 3) les résultats moins favorables de la TAVI, des taux d'incidents périprocéduraux plus élevés étant observés, en partie en raison de l'anneau souvent elliptique. Les données à long terme sont par ailleurs également moins favorables.

Les directives actuelles intègrent une nouvelle recommandation en faveur de la TAVI en cas de sténose sur une valve aortique bicuspide. La TAVI peut être envisagée chez les patients atteints d'AS bicuspidienne sévère et exposés à un risque chirurgical majoré, à condition que l'anatomie le permet (classe IIb, niveau B).

Indication de SAVR à partir d'une AS modérée en cas de CABG/chirurgie aortique concomitante

Chez les patients qui subissent en même temps un pontage aortocoronarien (coronary artery bypass surgery, CABG) ou une chirurgie de l'aorte ascendante, la chirurgie concomitante de la valve aortique reste recommandée pour une AS sévère (classe I, niveau C) et à envisager pour une AS modérée (classe IIa, niveau C), comme c'était déjà le cas dans les directives précédentes.

Valvuloplastie par ballonnet

Une valvuloplastie par ballonnet est conseillée en attendant la TAVI ou la SAVR chez des patients sélectionnés avec instabilité hémodynamique et AS sévère nécessitant une chirurgie non cardiaque à haut risque (les preuves restent de classe IIb, niveau C).

Insuffisance aortique

Diagnostic

Le diagnostic d'insuffisance aortique (aortic regurgitation, AR) reste inchangé par rapport aux recommandations précédentes, le rôle complémentaire de l'IRM et de la TDM y étant souligné, surtout au vu de l'évaluation très précise des dimensions.

Indication d'intervention

L'AR aiguë connaît une indication d'intervention rapide. Pour le traitement d'une AR chronique, il est initialement renvoyé aux directives pour la prise en charge des maladies de l'aorte. S'il existe une indication de chirurgie de l'aorte, une chirurgie concomitante de la valve aortique est recommandée dès que la sévérité de l'AR est significative. En l'absence d'indication de chirurgie de l'aorte, l'indication d'intervention repose sur les symptômes, les dimensions du ventricule gauche et la fonction ventriculaire gauche. D'autre part, s'il existe une indication de chirurgie de la valve aortique, une chirurgie concomitante de la racine aortique ou de l'aorte ascendante doit être envisagée à partir d'un diamètre de 45 mm en cas de faible risque opératoire.

Patients asymptomatiques

Pour l'AR sévère asymptomatique avec remodelage significatif du ventricule gauche (e.a. LVESD > 50 mm ou LVESDi > 25 mm/m²) ou LVEF ≤ 50 %, l'indication d'intervention reste inchangée (classe I, niveau B). Du côté des nouveautés, le niveau de preuve en faveur de l'intervention plus précoce en cas d'AR sévère asymptomatique a été relevé : l'intervention peut être envisagée à partir de LVESDi > 22 mm/m² ou LVESi > 45 ml/m² (surtout chez les patients à petite surface corporelle (body surface area, BSA) < 1,68 m²), ou LVEF ≤ 55 %, et ce, en cas de faible risque opératoire (relèvement de classe IIb, niveau C à classe IIb, niveau B).

Patients symptomatiques

Chez les patients symptomatiques, l'intervention reste recommandée en cas d'AR sévère, quelles que soient la fonction et les dimensions du ventricule gauche (les preuves restent de classe I, niveau B).

Options de traitement

Les recommandations indiquent que le remplacement valvulaire aortique demeure le traitement par défaut pour la majorité des patients atteints d'AR sévère. Les recommandations actuelles préconisent, moyennant des preuves de niveau plus élevé, d'envisager une valvuloplastie aortique chez des patients sélectionnés et dans des centres expérimentés, où l'on peut s'attendre à des résultats durables (relèvement du niveau de preuve de classe IIb, niveau C à classe IIa, niveau B). Chez les patients qui présentent une dilatation de la racine aortique et une bonne qualité de tissu (cuspides souples à mobilité normale), une prise en charge avec préservation valvulaire semble plus favorable qu'une chirurgie de Bentall, avec une mortalité à long terme moins élevée, pour un risque comparable de réintervention. C'est la raison pour laquelle cette stratégie est privilégiée, en particulier chez les patients qui ont une longue espérance de vie. L'opération de Ross est une alternative pour de jeunes patients soigneusement sélectionnés. Parmi les nouveautés des recommandations actuelles, la TAVI peut désormais être envisagée dans le traitement d'une AR sévère chez des patients symptomatiques, avant la chirurgie et si l'anatomie le permet (classe IIb, niveau B). Cette recommandation repose principalement sur l'utilisation de systèmes de TAVI développés spécifiquement pour l'AR. Ces systèmes sont cependant associés à un risque élevé de pose de stimulateur cardiaque après la procédure.

AS mixte modérée et AR modérée

La sévérité d'une valvulopathie aortique mixte est souvent sous-estimée. Les gradients transvalvulaires reflètent les répercussions hémodynamiques à la fois de la régurgitation et de la sténose et ils sont fortement liés au pronostic. Sur cette base, les directives actuelles proposent une nouvelle recommandation préconisant d'intervenir chez les patients symptomatiques avec AS mixte modérée et AR et gradient moyen > 40 mmHg ou V_max > 4 m/s (y compris si la régurgitation est estimée modérée et avec une AVA calculée > 1 cm²) (classe I, niveau B). Par ailleurs, l'intervention est également conseillée en cas d'AS mixte modérée et d'AR avec V_max > 4 m/s et LVEF > 50 % qu'aucune autre étiologie ne peut expliquer (classe I, niveau C).

Références

1. Praz, F., Borger, M.A., Lanz, J., Marin-Cuartas, M., Abreu, A., Adamo, M. et al. 2025 ESC/ EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2025, 46 (44), 4635-4736.
2. Généreux, P., Schwartz, A., Oldemeyer, J.B., Pibarot, P., Cohen, D.J., Blanke, P. et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med, 2025, 392 (3), 217-227.
3. Loganath, K., Craig, N.J., Everett, R.J., Bing, R., Tsampasian, V., Molek, P. et al. Early Intervention in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Myocardial Fibrosis: The EVOLVED Randomized Clinical Trial. JAMA, 2025, 333 (3), 213-221.
4. Kang, D-H., Park, S-J., Lee, S-A., Lee, S., Kim, D-H., Kim, H-K. et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med, 2020, 382 (2), 111-119.
5. Banovic, M., Putnik, S., Penicka, M., Doros, G., Deja, M.A., Kockova, R. et al. Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial. Circulation, 2022, 145 (9), 648-658.