La chirurgie cardiaque robotique a fait son apparition à la fin des années 1990. Au départ, seule une poignée de centres l'utilisait pour un prélèvement mini-invasif de l'artère mammaire interne mais, au fil du temps, on a manifesté un certain intérêt pour le développement prudent de cette technique.

À l'heure actuelle, quelques centres dans le monde se consacrent à la revascularisation multivaisseaux, à la chirurgie valvulaire mitrale et même à la chirurgie valvulaire aortique. Malgré un certain nombre d'obstacles techniques, nous prévoyons que la contribution - partielle ou totale - d'un robot en chirurgie cardiaque va gagner en importance. Cet article apporte quelques éclaircissements à ce sujet, selon l'état actuel de la situation.

Au début

À la fin des années 1990, au Centre cardiaque de Leipzig et au service de Chirurgie cardiaque de l'université de Francfort, on a fait quelques tentatives prudentes visant, dans des cas très sélectionnés, à prélever une artère mammaire gauche à l'aide d'un robot, puis à pratiquer une anastomose robot-assistée sur l'artère interventriculaire antérieure (IVA).¹ L'indication était une maladie monotronculaire (le plus souvent de l'IVA) qui ne se prêtait pas à une intervention coronaire percutanée (PCI). En soi, il ne s'agissait pas d'une pathologie fréquente, mais la solution proposée était très intéressante. Ceci explique pourquoi, au Centre cardiaque d'Alost, nous avons également compris très tôt l'avantage de cette approche et, après une formation approfondie sur cadavres, nous avons joint le geste à la parole. Nos premières expériences, globalement très positives, ont également été publiées.²

Les obstacles que nous avons dû surmonter résidaient principalement dans la réalisation de l'anastomose dans un espace restreint. On a insufflé du CO₂ dans la cavité thoracique pour créer de l'espace mais, contrairement à la cavité abdominale, la capacité d'expansion du thorax est nettement moindre. La double ventilation pulmonaire avec déflation du poumon gauche a fourni un espace supplémentaire, mais il restait néanmoins difficile de réaliser une anastomose robot-assistée sur un coeur battant. Pour ces raisons, nous avons décidé d'utiliser la machine coeur-poumon (raccordée via les vaisseaux fémoraux) afin de pratiquer ensuite l'anastomose robot-assistée sur un coeur arrêté et décomprimé. Cependant, il nous est arrivé d'être confrontés à des vasculopathies périphériques, ce qui compliquait fortement ou empêchait même parfois l'utilisation de la machine coeur-poumon périphérique. De plus, la réalisation d'une anastomose robot-assistée avec des moyens techniques limités restait un défi.

Tout ceci nous a amenés à changer de stratégie et à adopter la technique dite du pontage coronarien direct mini-invasif (MIDCAB) robot-assisté. À l'aide du robot, l'artère mammaire interne gauche est prélevée par thoracoscopie (figures 1-3). Le robot est ensuite retiré et l'incision destinée à la caméra est prolongée jusqu'à environ cinq centimètres, afin de pouvoir réaliser manuellement l'anastomose entre l'artère mammaire interne gauche (LIMA) et l'IVA (figures 4-7). Cette approche est utilisée dans la plupart des centres de chirurgie robotique (européens), y compris en association avec une PCI (en tant qu'approche hybride) dans des cas sélectionnés. Cette procédure reste notre approche la plus couramment utilisée en chirurgie de pontage coronarien robot-assistée.

Au fil des ans, quelques chirurgiens ont également tenté de réaliser des pontages coronariens multivaisseaux entièrement robot-assistés. Parmi eux, Sudhir Srivastava mérite une grande reconnaissance. La longue durée des interventions a toutefois empêché une large adoption de sa technique.³

Pour être complets, mentionnons encore qu'au départ, deux systèmes robotiques étaient disponibles : le système Zeus et le robot d'Intuitive Surgical. Intuitive Surgical a racheté le système Zeus au bout de quelques années, entraînant sa disparition du marché.

Situation actuelle

Ainsi, Intuitive Surgical a longtemps détenu le monopole du marché. Outre la chirurgie coronaire, la chirurgie valvulaire mitrale s'est taillé une part importante du marché au fil des ans. La situation est quelque peu différente aux États-Unis, où la chirurgie valvulaire mitrale mini-invasive est rarement pratiquée par thoracoscopie, mais presque exclusivement à l'aide d'un robot. En Europe, en revanche, la chirurgie valvulaire mitrale assistée par thoracoscopie a rencontré un plus grand succès, au détriment de la chirurgie valvulaire mitrale robot-assistée. La procédure valvulaire mitrale robot-assistée est nettement plus coûteuse que la procédure thoracoscopique, elle nécessite davantage de matériel et de personnel sur le plan logistique et sort actuellement du cadre légal des procédures reconnues (voir plus loin).

Dans l'ensemble, les résultats publiés à l'échelle mondiale concernant la chirurgie robot-assistée de la valve mitrale sont excellents.⁴ Par rapport à la sternotomie médiane, on observe moins de pertes sanguines, une durée d'hospitalisation plus courte ainsi qu'une morbi-mortalité plus faible.⁵ En Europe, seuls quelques centres proposent actuellement la chirurgie robot-assistée de la valve mitrale, en raison de l'absence de cadre légal (voir plus loin). Dans notre centre, nous continuons donc à proposer la chirurgie valvulaire mitrale thoracoscopique mini-invasive. Depuis 1997, notre service, en tant que pionnier, a acquis une solide expérience auprès de quelque 4000 patients. Nos résultats ont été publiés à plusieurs reprises et soutiennent sans peine la comparaison avec n'importe quel centre étranger de renom.⁶

En ce qui concerne la chirurgie de pontage robot-assistée, nous pratiquons actuellement la procédure MIDCAB robot-assistée. Dans environ 30 % des cas, il s'agit d'une approche hybride, dans laquelle la LIMA est anastomosée sur l'IVA, après quoi on effectue une PCI d'un autre vaisseau (OM, artère coronaire droite…). Notre équipe cardiaque examine les cas en détail et la procédure, entièrement standardisée, donne d'excellents résultats (tableau 1). Ces procédures MIDCAB représentent environ 15 % de notre volume opératoire.

Quelques centres (Université de Chicago, Université de Pittsburgh…) continuent à pratiquer des pontages coronariens multivaisseaux robot-assistés,^7,8 avec d'excellents résultats. La mortalité est inférieure à 1 % et la perméabilité des pontages atteint 97 % après 30 jours. De plus, 92,5 % des patients sont exempts d'événements cardiovasculaires majeurs après 38 mois de suivi.⁷ L'exemple de ces centres n'est toutefois que très peu suivi, essentiellement en raison de la durée de l'intervention (4 à 6 heures pour environ quatre pontages), ce qui soulève parfois des questions quant à l'occupation efficace d'une salle d'opération, et de l'impossibilité de réaliser plusieurs opérations cardiaques par jour dans une même salle d'opération. En fonction des centres, cela peut avoir des conséquences logistiques importantes. Pour y remédier en partie, certains centres prélèvent les deux artères mammaires à l'aide d'un robot, puis réalisent plusieurs pontages via un accès MIDCAB légèrement plus grand. Un autre point délicat est que la chirurgie de pontage mini-invasive (robot-assistée ou thoracoscopique) n'est actuellement pas vraiment encouragée dans les recommandations. Certes, les recommandations de 2018 mentionnent brièvement ses bons résultats mais, compte tenu de l'expérience mondiale limitée à l'époque, aucune recommandation officielle n'a été formulée.⁹ Les recommandations plus récentes de 2024 restent également très succinctes à ce sujet.¹⁰ Espérons que cela change dans le futur.

Par ailleurs, deux centres ont récemment commencé à pratiquer un remplacement valvulaire aortique robot-assisté (voir ci-dessous),¹¹ mais cette procédure en est encore à ses balbutiements.

Vide juridique actuel en Europe

Les systèmes robotiques et leurs accessoires relèvent de la réglementation relative aux dispositifs médicaux. Cela signifie qu'au niveau européen, c'est le règlement relatif aux dispositifs médicaux (MDR) qui est en vigueur. En 2017, on a adopté un nouveau document, imposant des exigences plus strictes aux entreprises et à leurs produits pour pouvoir les utiliser en pratique clinique. Auparavant, les robots et leurs accessoires relevaient de la classe II mais, depuis 2017, tout ce qui concerne le système circulatoire est classé dans la catégorie la plus élevée (classe III). Cela signifie que de nouvelles exigences ont été imposées pour pouvoir utiliser les systèmes existants au sein de cette classe III. Il va sans dire que l'industrie s'est retrouvée dans une situation délicate et qu'elle ne pouvait souvent pas - ou très difficilement - satisfaire aux nouvelles exigences. Il fallait en effet mettre sur pied de nouvelles études pour obtenir cette homologation, ce que les entreprises jugeaient souvent inopportun, étant donné qu'elles développent également de nouveaux produits. De plus, leurs budgets d'investissement n'étaient pas suffisants pour rendre les 'anciens' produits à nouveau conformes au MDR. Ces exigences plus rigoureuses ont également eu un impact négatif sur le développement de nouveaux produits et ont conduit à la disparition d'un certain nombre de produits du marché.

Notons qu'une procédure MIDCAB est considérée comme une procédure thoracoscopique (classe II), tandis qu'une revascularisation multivaisseaux entièrement robot-assistée relève de la classe III. Toutes les procédures intracardiaques (valve mitrale, valve aortique) sont également des procédures de classe III. En résumé, cela signifie qu'une procédure MIDCAB est entièrement conforme au MDR avec les systèmes robotiques existants (procédure de classe II), mais que les interventions plus complexes ne le sont pas (procédures de classe III). Il va de soi que nous espérons une évolution dans ce domaine, mais pour l'instant, le calendrier reste très incertain.

Que nous réserve l'avenir ?

En Europe, la situation est actuellement au point mort en raison de la réglementation MDR. Nous nous attendons toutefois à ce que les choses bougent dans un avenir proche, et ceci est absolument indispensable pour accompagner l'expansion et l'évolution de la chirurgie cardiaque robot-assistée.

Indépendamment de la réglementation MDR, on s'attend à ce que davantage de centres à travers le monde réalisent des procédures de revascularisation coronaire multivaisseaux. En ce qui concerne la chirurgie valvulaire mitrale, cette pratique est déjà bien établie dans les centres qui développent une activité mini-invasive. Il va de soi que d'autres procédures vont également (continuer à) s'imposer, comme le remplacement de la valve aortique et peut-être aussi les interventions combinées.

À cet égard, il est tout à fait positif que le monopole d'Intuitive Surgical ait été brisé depuis quelques années et que plusieurs autres systèmes robotiques aient fait leur apparition sur le marché ou soient sur le point de le faire. Bien entendu, ces systèmes doivent respecter la réglementation européenne MDR pour pouvoir être utilisés en chirurgie cardiaque. Ce n'est certes pas encore le cas à l'heure actuelle, mais cela n'empêche pas que la chirurgie robotique continuera d'évoluer de manière significative en chirurgie cardiaque et qu'elle pourra, selon nous, occuper une place importante à l'avenir dans l'arsenal thérapeutique du chirurgien cardiaque.

Conclusion

Bien que la chirurgie cardiaque robot-assistée ait été introduite dès la fin du siècle dernier, de nombreux facteurs ont contribué à ce que son évolution et son adoption soient assez lentes. Ces dernières années, la situation a progressivement changé à l'échelle mondiale. En Europe, il existe toutefois actuellement un vide juridique qui empêche toute expansion supplémentaire. Une fois cet obstacle surmonté, la chirurgie cardiaque robot-assistée occupera probablement une place de plus en plus importante dans l'arsenal thérapeutique du chirurgien cardiaque actuel.

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