Compte rendu du congrès - Acute Cardiac Care 2026

Le choc cardiogénique est la forme la plus mortelle d'insuffisance cardiaque aiguë. Avec ce diagnostic, près d'un patient sur deux décède dans les trois mois.¹ Cette affection requérant une intervention rapide, toute l'attention se concentre sur les 24 heures qui suivent le diagnostic, et en particulier sur le recours à l'assistance circulatoire mécanique. Or, ce qui suit cette phase chez les patients sous assistance circulatoire mécanique est au moins aussi important pour l'issue finale, comme le révèle cette session du congrès Acute Cardiac Care 2026. Il est certain qu'il reste du pain sur la planche pour réduire les complications, maximiser les effets bénéfiques sur le myocarde, décider de la nécessité d'une thérapie de remplacement cardiaque et remettre le patient sur pied ou, dans le pire des cas, l'accompagner dans sa fin de vie.

The price to pay: complications in temporary mechanical circulatory support

Holger Thiele - Leipzig, Allemagne

Les complications sont le talon d'Achille de l'assistance circulatoire mécanique temporaire (tMCS) et, dans certains cas, elles annulent les effets potentiellement bénéfiques sur l'issue finale du patient.² Holger Thiele a passé en revue les complications les plus fréquentes, sur la base des données des récentes études randomisées de grande envergure avec la tMCS. L'oxygénation extracorporelle sur oxygénateur à membrane par voie veino-artérielle (VA-ECMO) est une technique qui, ces quinze dernières années, a rapidement gagné du terrain dans le domaine du choc cardiogénique. Trois études randomisées ont été publiées en 2023, l'étude ECLSSHOCK étant de loin la plus vaste.³ Cette étude n'a pas permis de démontrer de bénéfice de la mise en place systématique d'une VA-ECMO, par rapport à une prise en charge médicamenteuse conservatrice (avec possibilité d'escalade vers la VA-ECMO), chez les patients souffrant de choc cardiogénique en conséquence d'un syndrome coronarien aigu.³ Dans l'étude, la complication la plus fréquente était une hémorragie modérée à sévère, survenant chez 23,4 % des patients sous VA-ECMO et près de 2,5 fois plus souvent que chez les patients du bras sous traitement conservateur.³ Par ailleurs, 11 % des patients du bras VA-ECMO ont développé une ischémie des membres en complication (conduisant souvent à l'amputation). Là aussi, l'incidence était significativement plus élevée que dans le bras sous traitement standard.³ Le tableau d'une forte augmentation des hémorragies et des ischémies des membres s'est également confirmé après la mise en commun, dans une méta-analyse, des données issues de l'étude ECLS-SHOCK et d'études randomisées de plus petite envergure.⁴

Il existe une alternative à la VA-ECMO : la pompe micro-axiale (mAFP), mieux connue sous le nom d'Impella. En comparaison de la VA-ECMO, cette technique a bel et bien réussi à démontrer une diminution significative de la mortalité dans l'étude DanGer Shock.⁵ En comparaison des études sur la VA-ECMO, on remarque que l'incidence de l'ischémie des membres était inférieure de 5,6 % chez les patients du bras intervention de l'étude DanGer Shock,⁵ ce qui représente certes toujours une augmentation significative par rapport au bras témoin.⁵ A contrario, l'incidence des hémorragies modérées à sévères de 21,8 % dans le bras intervention était comparable à celle de l'étude ECLS-SHOCK, et significativement supérieure à l'incidence dans le bras témoin.⁵ Un constat spécifique de l'étude DanGer Shock tient à la nécessité significativement supérieure d'un traitement de suppléance de la fonction rénale chez les patients traités avec une mAFP, par rapport au groupe témoin, ce qui est probablement la conséquence d'une hémolyse due à des événements dits d'aspiration (où la fonctionnement de la pompe est altéré par une position anormale ou par un volume insuffisant dans le ventricule).⁶ La conclusion de Thiele est dès lors qu'il y a encore beaucoup à faire pour, d'une part, réduire l'incidence de ces complications et, d'autre part, identifier le groupe de patients à qui le recours à la tMCS bénéficie réellement.

From temporary mechanical circulatory support to recovery: optimizing management strategies

Tim Balthazar - Bruxelles

Lorsque les patients survivent à la phase aiguë du choc cardiogénique, la perte de myocarde entraîne généralement une insuffisance cardiaque à long terme.¹ Il est dès lors essentiel de continuer à chercher des techniques capables de limiter l'étendue des dégâts ou de favoriser la restauration du myocarde. Dans le contexte de la tMCS, le principe d'unloading ou de décharge bénéficie d'une attention croissante. D'après la physiologie, la consommation d'oxygène du myocarde consiste en deux composantes, que des courbes pression-volume peuvent décrire avec précision.

La composante active (travail systolique) peut être illustrée par l'aire dans la boucle pression-volume et est par exemple plus grande en cas d'utilisation d'inotropes (figure 1). Une deuxième composante, l'énergie potentielle, qui se destine essentiellement à l'homéostasie du calcium et qui augmente avec des pressions de remplissage en hausse, est illustrée par l'aire à gauche de la boucle pression-volume (figure 1). Si nous revenons aux récentes études sur la tMCS, nous remarquons qu'un effet favorable sur la survie n'a été observé que dans l'étude DanGer Shock.⁵ Nous savons aussi que de très nombreuses recherches expérimentales publiées indiquent que la mAFP semble réduire l'étendue d'un infarctus en conséquence du travail de décharge sur le myocarde.⁷ Il est dès lors potentiellement intéressant de se pencher sur les effets hémodynamiques de cette technique dans l'étude DanGer Shock.⁸ Il en ressort que le débit cardiaque total (celui de la pompe et du coeur) n'était pas significativement différent entre les patients sous mAFP et les patients du bras témoin (chez qui 100 % du débit était généré par le coeur).⁸

Le rôle de force motrice que l'effet de décharge des pressions de remplissage⁸ joue dans la réduction de la mortalité devra toutefois faire l'objet de futures études. En tout état de cause, l'actuel traitement médical de l'insuffisance cardiaque est en effet une stratégie pharmacologique très efficace pour décharger le myocarde. Cette stratégie est étayée par des preuves très solides, qui démontrent même qu'une titration plus rapide améliore la survie.⁹ Compte tenu du faible débit cardiaque et de la faible pression artérielle, il est généralement impossible d'instaurer ou d'étudier une partie de ces médicaments pendant le choc cardiogénique. Mais, une fois que le patient bénéficie du soutien de la tMCS, cet effet est compensé et il est parfois possible d'initier rapidement ce traitement.¹⁰ Une récente étude belge a également suggéré, pour la première fois, que c'est possible et sûr, avec une indication d'effet positif.¹⁰ La conduite d'essais sur cette stratégie pourrait donc être une étape suivante dans cet aftermath.

From temporary mechanical circulatory support to left ventricular assist device or heart transplant: patient selection and timing

Marta Zaleska-Kociecka - Varsovie, Pologne

Que faire si le coeur du patient ne récupère pas suffisamment après la phase aiguë ? Cette session s'est concentrée sur l'utilisation d'une thérapie de remplacement cardiaque sous la forme d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (LVAD) et d'une transplantation cardiaque. L'intervenante a présenté des données récentes indiquant que la Belgique affiche un volume faible à intermédiaire d'implantations de LVAD par rapport à d'autres pays européens, avec 4,4 implantations par million d'habitants, et que, en général, l'utilisation de LVAD est sous-exposée dans de nombreux pays européens.¹¹ La proportion de patients sous tMCS au moment de leur admission pour une thérapie de remplacement cardiaque a considérablement augmenté ces dix dernières années.¹² Cette hausse est liée, d'une part, à l'usage croissant susmentionnné de la tMCS, mais d'autre part aussi aux résultats décevants du LVAD lorsqu'il est implanté en phase aiguë (INTERMACS I).

Dans la suite de la présentation, l'intervenante a proposé un algorithme en trois étapes pour décider d'implanter un LVAD. La première étape est l'identification du patient qui n'a pas assez de potentiel de récupération cardiaque, sachant qu'on se rend de plus en plus compte que cette évaluation n'est possible qu'après 7 à 14 jours, contrairement à ce que l'on pensait traditionnellement.¹³ La deuxième étape, qui est la plus difficile, consiste à évaluer le rapport risques-bénéfices entre une thérapie palliative et une thérapie de remplacement cardiaque. Cette décision est prise par une équipe multidisciplinaire, sur une base très individuelle (où interviennent donc aussi les ressources et le contexte social). La troisième étape, enfin, est une évaluation soigneuse de toutes les contre-indications, sachant qu'une tumeur maligne active, par exemple, est une contre-indication à la transplantation mais qu'un LVAD peut assurer la transition vers un traitement. Un autre exemple est le patient en situation d'obésité morbide, qui peut recevoir un LVAD en attendant une perte de poids, puis un traitement plus définitif par transplantation.

L'intervenante est ensuite revenue sur l'évitement des complications de la tMCS, étant donné que ces dernières peuvent réduire les chances de réussite de la thérapie de remplacement cardiaque.

Bridge to recovery: rehabilitation pathways and quality of life after cardiogenic shock

Agnieszka Tycinska - Bialystok, Pologne

La revalidation est un élément important du traitement aux soins intensifs de cardiologie, y compris pour les patients stabilisés après un choc cardiogénique. L'intervenante a présenté des données qui suggèrent que la revalidation peut réduire la durée de ventilation, raccourcir le séjour aux soins intensifs et améliorer la force musculaire. Et l'usage de sédation y est lié. Plusieurs études (randomisées) ont démontré que l'absence ou la limitation de la sédation réduisent la durée de ventilation, et possiblement aussi la mortalité, dans une population mixte de patients en soins intensifs. Il est dès lors recommandé de viser un niveau de sédation entre -1 et +1 sur l'échelle de Richmond, y compris chez les patients en choc cardiogénique.

End-of-life decisions in intensive cardiac care unit: from communication to practical implementation

Doroteia Silva - Lisbonne, Portugal

S'il est un sujet vraisemblablement sous-estimé, c'est l'aspect palliatif après la phase aiguë d'un choc cardiogénique. Certains patients ne récupèreront pas suffisamment, en dépit de nos interventions, pour retrouver une vie de qualité et ne sont plus éligibles à une thérapie de remplacement cardiaque. Dunstan a joliment décrit l'importance des soins palliatifs dans ce contexte : « The success of intensive care is not to be measured only by the statistics of survival, as though each death were a medical failure. It is to be measured by the quality of lives preserved or restored; and by the quality of the dying of those in whose interest it is to die … »¹⁴ Ces soins sont multidisciplinaires et centrés sur les valeurs du patient. L'intervenante a fait référence aux recommandations publiées par Kesecioglu et al. en 2024, mais a en même temps souligné l'importance des recommandations locales au niveau national, mais aussi institutionnel, étant donné les énormes différences de contexte socioculturel entre les patients européens.¹⁵ Elle a ensuite passé en revue les interventions palliatives courantes, avant de clore sa présentation par quelques conseils en matière d'arrêt actif de traitements tels que les vasopresseurs, mais aussi les défibrillateurs internes, qui constituent une problématique spécifique chez le patient cardiaque.

Références

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