Compte rendu du congrès de la BSC — session 18

Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis: the elephant in the room

Christophe Dubois - UZ Leuven

L'implantation transcathéter de valve aortique (TAVI) a fondamentalement modifié la stratégie de traitement de la sténose aortique (AS) en peu de temps. Ce qui était autrefois une technique innovante pour un groupe limité de patients est aujourd'hui devenu une thérapie bien établie. Une série de vastes études cliniques a solidement étayé la base scientifique en ce sens, conférant désormais à la TAVI une place évidente dans les directives internationales. Dans la pratique clinique, cela se traduit par une forte hausse du nombre de procédures TAVI, tandis que le nombre d'interventions classiques de chirurgie de remplacement de la valve aortique (SAVR) est en légère régression. Dans le même temps, le nombre total de patients avec AS traités augmente, une évolution à laquelle contribue le vieillissement de la population. Les progrès ne s'arrêtent pas non plus du point de vue technologique. Si, initialement, la TAVI était surtout appliquée pour les patients à haut risque et inopérables, les indications s'étendent progressivement à des groupes de patients plus larges et à des situations cliniques plus complexes. Et la priorité se dirige toujours plus vers une stratégie à long terme : comment planifier au mieux le traitement d'une pathologie de la valve aortique sur la vie entière d'un patient ?

Les directives internationales suivent cette évolution : la limite d'âge à laquelle la TAVI est fortement envisagée a été abaissée à 70 ans dans les récentes recommandations. Néanmoins, la mise en oeuvre dans la pratique n'est pas partout aussi rapide. En Belgique, un grand fossé persiste entre les preuves scientifiques disponibles, les directives et la politique de remboursement. Depuis l'introduction de la TAVI, en 2008, le remboursement est longtemps resté limité à un petit nombre de procédures par an. Il y a heureusement eu du changement en 2023 : l'extension à 1500 cas par an, toujours chez des patients à haut risque et inopérables. La dernière actualisation en date du remboursement augmente le nombre de patients qui peuvent être traités — ce qui est une très bonne nouvelle — mais le revers de la médaille est la présence de critères très stricts en fonction de l'EuroSCORE. C'est problématique, étant donné que ces scores ne donnent qu'une estimation très approximative du risque chirurgical et qu'ils ne constituent pas un bon instrument pour déterminer les patients qui tireront le plus de bénéfice d'une TAVI. L'accès à ce traitement risque de ce fait de rester encore plus limité en Belgique que dans de nombreux autres pays européens.

Selon les estimations, plus de 4000 patients belges peuvent bénéficier d'une TAVI chaque année. Nous disposons d'une quantité suffisante de données démontrant que la TAVI n'est pas inférieure à la SAVR, dans toutes les catégories de risque. Par ailleurs, des analyses économiques belges et internationales démontrent que la TAVI, en dépit d'un coût initial plus élevé, est dominante ou dotée d'un bon rapport coût/efficacité à long terme. Le choix final entre SAVR et TAVI devrait donc reposer avant tout sur une évaluation individuelle réalisée par l'équipe de cardiologie.

Il y a aussi un « new kid on the block » : une étude similaire d'évaluation du rapport coût/efficacité a récemment été menée chez les patients AS asymptomatiques. Les auteurs y ont examiné l'étude EARLY TAVI, qui a comparé la stratégie de watchful waiting à la TAVI, établissant que l'intervention précoce réduisait les coûts pour les neuf pays participants.

Remaining structural challenges: fact or fiction?

Maarten Vanhaverbeke - AZ Delta

La base de preuves cliniques s'étoffe constamment pour diverses techniques par voie transcathéter, telles que la réparation transcathéter bord à bord (TEER) de la valve tant mitrale que tricuspide, la fermeture de l'appendice auriculaire gauche (LAA), la fermeture du foramen ovale perméable (PFO) et les interventions en cas d'embolie pulmonaire. Et pourtant, le remboursement demeure limité, voire inexistant pour bon nombre de ces procédures en Belgique, ce qui crée un net fossé entre les preuves scientifiques et la pratique clinique (figure 1).

TEER de la valve mitrale

La TEER de la valve mitrale (mTEER) est aujourd'hui soutenue par des preuves robustes, issues de plusieurs études randomisées, selon lesquelles il s'agit d'un traitement efficace pour les patients souffrant d'insuffisance mitrale sévère et exposés à un risque chirurgical élevé. En Belgique, la procédure bénéficie actuellement d'un remboursement temporaire dans le cadre d'une application clinique limitée (ACL), qui n'autorise toutefois que 160 clips par an. Sur la base des chiffres néerlandais et français, nos besoins réels sont estimés à plus de 350 procédures par an. Qui plus est, les hôpitaux subissent actuellement une perte financière de plus de 7000 € pour chaque procédure.

TEER de la valve tricuspide

Les preuves s'accumulent également pour la TEER de la valve tricuspide (tTEER). Pour l'heure, elle ne bénéficie toutefois d'aucune forme de remboursement en Belgique, ce qui retarde souvent le traitement des patients à un stade très tardif du processus pathologique. Les études montrent que la TEER est une bonne solution pour l'insuffisance tricuspide, meilleure même que la chirurgie isolée de la valve tricuspide. La tTEER est sûre et elle est associée à une très faible mortalité hospitalière et à une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Nous avons observé une augmentation du nombre de procédures à environ 40 à 45 pour l'ensemble du pays depuis 2020, contre 3000 en Allemagne. Ce chiffre comprenait à la fois les tTEER et les remplacements de la valve par voie transcathéter dans la valve et aussi dans la veine cave. Le remboursement actuel pour la tTEER est nul et chaque procédure coûte plus de 25 000 €.

Il reste crucial de sélectionner correctement les patients. Il ressort de données de registres que le timing joue un rôle important : si les patients sont traités trop tôt, l'intervention n'apporte pas de bénéfice net en matière de mortalité, tandis qu'une intervention trop tardive a également peu d'effet du fait que les patients souffrent alors souvent d'insuffisance cardiaque à un stade avancé. Le gain le plus important est observé chez les patients qui se trouvent à un stade intermédiaire de la maladie. L'estimation de ce stade s'est basée sur des facteurs tels que la fraction d'éjection, le TAPSE, les valeurs de BNP et la fonction rénale.

De nouvelles technologies, telles que le remplacement transcathéter de la valve mitrale ou tricuspide, sont par ailleurs dans les starting-blocks. Il sera essentiel d'adapter le système de remboursement et d'adopter une approche plus intégrée, en équipe, pour que les patients puissent avoir accès en temps opportun à ces options de traitement, qui connaissent une évolution rapide.

Fermeture du LAA et du PFO

Pour la fermeture de l'appendice auriculaire gauche, la Belgique prévoit depuis 2023 un remboursement pour les patients atteints de fibrillation auriculaire qui ne sont pas éligibles à une anticoagulation au long cours et qui ont un score CHA₂DS₂-VASc ≥ 4. Les études à venir confirmeront s'il s'agit d'une bonne stratégie. Mais les critères actuels se concentrent surtout sur les patients âgés et vulnérables. Actuellement, divers groupes de patients ne rentrent toutefois pas dans les critères de remboursement. D'une part, il y a notamment des patients à très faible risque, par exemple en cas de fibrillation auriculaire détectée par un stimulateur cardiaque ou après une ablation réussie, chez qui une anticoagulation au long cours n'est possiblement pas nécessaire. D'autre part, il y a des patients à très haut risque d'AVC, comme en cas d'amylose cardiaque ou de myopathie auriculaire. Diverses études cliniques en cours examinent les groupes de patients susceptibles de tirer le plus de bénéfice de ces approches.

Il existe par ailleurs de nombreuses preuves et une recommandation de classe 1 pour la fermeture du foramen ovale perméable chez les patients ayant subi un AVC lié au PFO. Dans ce cas, la procédure est remboursée. Mais certains patients ne rentrent toujours pas dans les critères, par exemple lorsqu'une imagerie cérébrale ne montre pas d'infarctus net en dépit de signes cliniques évoquant un accident ischémique transitoire.

Embolie pulmonaire

De nouveaux dispositifs seront bientôt disponibles pour l'embolie pulmonaire également. Nous avons aujourd'hui un remboursement limité pour la thrombectomie chez les patients à très haut risque ou à risque moyennement élevé d'embolie pulmonaire, mais nous attendons plus de données.

Fuites paravalvulaires

Et, pour conclure, la fermeture de fuites paravalvulaires (PVL) n'est pas remboursée en Belgique, ce qui pose un gros problème car les patients qui présentent une hémolyse ou une insuffisance cardiaque après une chirurgie de la valve aortique ou mitrale devraient subir une fermeture de PVL. La planification chirurgicale par TDM en cardiologie structurelle est également essentielle pour toutes ces procédures, mais elle ne bénéficie pas du moindre remboursement.

Coronary imaging and intervention: an evolving landscape

Carlo Zivelonghi - ZAS Middelheim

Imagerie intravasculaire : des recommandations fortes, une mise en oeuvre faible

L'échographie intravasculaire (IVUS) et la tomographie par cohérence optique (OCT) jouent un rôle de plus en plus important dans l'intervention coronaire moderne. Ces techniques offrent une vue détaillée de la composition de la plaque, de la longueur de la lésion et du diamètre du vaisseau, aidant de ce fait à augmenter la précision et la sécurité de l'implantation de stent. L'OCT fournit en particulier, grâce à sa haute résolution, des images exceptionnellement nettes, par exemple lors de la détection d'un thrombus, mais son coût est beaucoup plus élevé que celui de l'IVUS. La plus-value clinique se reflète aussi désormais dans les directives, qui accordent une recommandation de classe IA en cas d'anatomie complexe, par exemple en présence de lésions du tronc commun gauche, de bifurcations et de longues sténoses. Malgré cela, l'application reste étonnamment limitée dans la pratique courante. Il existe de grandes différences entre les différents pays d'Europe, la Belgique pointant en avant-dernière position avec son maigre 6 % (figure 2).

Bien que l'absence de remboursement y joue un rôle important, elle n'est pas la seule explication. Les connaissances, l'expérience et la formation influencent l'usage. La bonne interprétation des images et son intégration dans la procédure exigent une formation spécifique. Il est donc essentiel d'optimiser l'éducation et de structurer la formation pour réduire le fossé entre les directives et la pratique. L'imagerie intravasculaire n'est peut-être pas nécessaire pour chaque lésion simple, mais, face à une pathologie coronaire complexe, elle peut faire la différence entre un bon résultat et un résultat optimum. L'avenir ne réside dès lors pas uniquement dans une meilleure technologie, mais aussi et surtout dans une meilleure mise en oeuvre.

Mister calcium : l'ennemi du labo de cathétérisme

La calcification représente l'un des plus grands défis dans l'intervention coronaire percutanée moderne. Quelque 30 % des patients que nous traitons ont des lésions modérément à sévèrement calcifiées, et ce pourcentage continue d'augmenter. Le calcium est en outre un prédicteur fort de pronostic moins favorable. La calcification peut faire d'une procédure au laboratoire de cathétérisme un enfer : des stents qui ne se déploient pas correctement, des dissections, des perforations ou des stents qui participent à la sténose. Ces complications sont souvent la conséquence d'une connaissance insuffisante de la structure de la plaque avant l'intervention. Dans ces cas, les techniques d'imagerie intravasculaire telles que l'IVUS et l'OCT démontrent leur valeur ajoutée en rendant visible ce que l'angiographie seule est incapable de révéler.

Bien qu'il ait longtemps été difficile de démontrer un bénéfice en termes de mortalité dans les études individuelles, une méta-analyse récente portant sur plus de 13 000 patients a apporté plus de clarté : l'imagerie pendant une intervention coronaire percutanée est associée à une mortalité cardiovasculaire nette inférieure. Cette preuve a entraîné un renforcement des recommandations des directives 2024 de l'ESC. Des cas concrets illustrent l'impact : l'imagerie peut par exemple prévenir la mise en place d'un stent dans une artère coronaire apparemment rétrécie, mais qui est en réalité comprimée par un pont myocardique. Dans d'autres situations complexes, comme une dissection spontanée de l'artère coronaire chez un jeune patient, l'imagerie aide à déterminer avec précision où et comment intervenir.

L'imagerie intravasculaire ne doit pas être utilisée pour toutes les lésions simples, mais elle devrait être la norme dans les cas de pathologie coronaire complexe. Or, cet objectif ne peut être atteint qu'en améliorant le remboursement et l'éducation. Dans un avenir proche, une intégration plus poussée de la planification par TDM sera probablement nécessaire et nous assisterons potentiellement à des interventions guidées par TDM. Carlo Zivelonghi souligne la multitude d'informations fournies sur le sujet dans une récente étude multicentrique menée en collaboration entre le ZAS et l'AZORG, dont les résultats seront publiés sous peu.

Rapid atrial pacing as a predictor of permanent pacemaker implantation post-TAVI: the PACE TAVI study

Emmanuel De Cock - AZ Sint-Jan

La nécessité d'un stimulateur cardiaque permanent reste une complication majeure après une TAVI. La mise en oeuvre d'une stimulation atriale rapide en tant que test de provocation a été proposée en vue d'une identification précoce des patients à faible risque et, partant, d'une possibilité de stratégie de sortie d'hôpital précoce et sûre. Une étude antérieure de petite envergure, menée en 2020 parmi des patients porteurs de stents expansibles par ballonnet, a suggéré que l'absence d'un phénomène de Wenckebach après une stimulation atriale rapide avait une valeur prédictive négative très élevée (99 %) d'implantation ultérieure de pacemaker.

Cette étude observationnelle prospective multicentrique, réalisée en Belgique, a inclus 640 patients issus de 12 centres, qui avaient subi une TAVI et qui étaient préalablement en rythme sinusal. Une stimulation atriale rapide (80-120 bpm) a été exécutée avant et après la procédure. Le critère d'évaluation primaire était une implantation de pacemaker indiquée selon les directives ou une mort subite d'origine cardiaque dans les 30 jours. Au final, 556 patients ont pu être analysés. Après la TAVI, 34 % d'entre eux ont développé un phénomène de Wenckebach induit par la stimulation. Ces patients ont eu plus souvent besoin d'un pacemaker (15,6 % vs 9,3 %). Bien qu'il n'y ait donc pas eu d'association statistique, le pouvoir prédictif s'est avéré bon, mais loin d'être parfait, avec une valeur prédictive négative de 90,7 % et un rapport de vraisemblance négatif de 0,79.

Autrement dit, les patients qui n'avaient pas développé de phénomène de Wenckebach étaient, eux aussi, exposés à un risque considérable de requérir un pacemaker. Ce problème était encore plus patent dans les groupes à risque élevé, comme les patients présentant un bloc de branche ou porteurs d'endoprothèses autoexpansibles (qui constituaient 78 % de la population). Ces endoprothèses peuvent être associées à des troubles de la conduction tardifs, car elles peuvent poursuivre leur expansion dans les heures, voir les jours qui suivent la TAVI. Étonnamment, près de 1 pacemaker sur 5 n'a été implanté qu'après la sortie de l'hôpital.

Les auteurs concluent que la stimulation atriale rapide est associée à la nécessité d'implanter un pacemaker, mais qu'elle n'est pas suffisamment fiable pour sélectionner sans danger les patients éligibles à une sortie précoce ou pour exclure l'implantation d'un pacemaker. La prudence reste de mise, surtout chez les patients à risque initial plus élevé. En bref, la stimulation atriale rapide après une TAVI fournit d'intéressantes informations physiologiques, mais, dans la pratique clinique, elle a une faible valeur prédictive de troubles de la conduction post-TAVI.