C'est l'un des problèmes les plus fastidieux à résoudre : un patient souffrant de palpitations cardiaques qui ne sont pas associées à une accélération du rythme cardiaque. On a vite fait de considérer ce trouble comme étant fonctionnel, sauf si vous avez la chance d'enregistrer un ECG pendant les palpitations.

Cause

Ce tracé monodérivation en continu montre une fréquence ventriculaire constante pendant les plaintes. Le patient sent clairement son coeur battre dans sa gorge, un phénomène connu sous le nom de signe de la grenouille et bien documenté dans la tachycardie par réentrée intranodale. Mais il n'est pas question de tachycardie. Nous voyons en revanche trois extrasystoles avec un complexe QRS clairement élargi et un axe anormal. Elles sont en outre dissociées du rythme sinusal. Les extrasystoles sont donc d'origine ventriculaire, mais qu'est-ce qui explique les palpitations cardiaques, le signe de la grenouille ?

Si nous suivons le rythme sinusal, nous voyons qu'il continue normalement après la première extrasystole ventriculaire et que le sommet de l'onde P suivante et le complexe QRS interviennent à temps. La deuxième extrasystole ventriculaire a un intervalle de couplage plus court que la première. Le sommet de l'onde P suivante est visible à la fin de l'extrasystole ventriculaire. Le complexe QRS suivant arrive plus tôt que prévu, après quoi le rythme ventriculaire reprend normalement, avec la même fréquence qu'au préalable.

Ce qui est frappant, toutefois, c'est que le sommet de l'onde P disparaît soudainement. La situation reste telle jusqu'au troisième enregistrement, où l'extrasystole ventriculaire influence à nouveau le rythme (le complexe QRS après l'extrasystole arrive trop tôt) et le sommet de l'onde P sinusale redevient visible avec un intervalle P-R normal.

Solution

Nous comprenons à présent la cause du signe de la grenouille sans tachycardie : le patient est porteur d'une dualité nodale, comme dans la tachycardie par réentrée intranodale classique. Comme la deuxième extrasystole ventriculaire bloque la voie de conduction AV rapide, le sommet de l'onde P sinusale est conduit vers les ventricules via la voie de conduction AV lente (figure 1, panneau A). Suite à l'invasion rétrograde de la voie rapide, ce phénomène de conduction 1/1 via la voie lente persiste jusqu'au moment où la troisième extrasystole ventriculaire extrasystole bloque la conduction rétrograde par la voie lente et rétablit la conduction par la voie rapide (figure 1, panneau B).

L'explication du signe de la grenouille est la même que dans la tachycardie par réentrée intranodale : la contraction simultanée des oreillettes et des ventricules. Ce problème ne peut pas être résolu avec des antiarythmiques. Au contraire, ces derniers peuvent aggraver les symptômes. Le traitement conseillé est l'ablation de la voie de conduction AV lente.

Conclusion

La leçon apprise de ce cas est importante : soyez prudents et ne considérez pas trop vite des palpitations cardiaques comme étant fonctionnelles. Essayez d'abord d'obtenir un enregistrement pendant les symptômes, ce qui n'est plus vraiment un problème avec les technologies actuelles (Holter, moniteurs cardiaques, montres intelligentes et smartphones).

Référence

1. Gürsoy S, Steurer G, Brugada J, Andries E, Brugada P. The hemodynamic mechanism of pounding in the neck in atrioventricular nodal reentrant tachycardia. N Engl J Med. 1992;327:772-4.